腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部損傷的觀察與護(hù)理

手是人類生活勞動(dòng)的重要工具，致傷機(jī)會(huì)較多。手部開放性損傷，傷情復(fù)雜，多伴有皮膚、神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)與骨的損傷。行腹部皮瓣移植術(shù)，皮膚供給充分，位置隱蔽，患者容易接受。我科自 2010 年以來收治手部損傷患者13例，采用下腹部、胸臍皮瓣、髂腹股溝和腹部隨意筋膜皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損，術(shù)后給予活血化瘀、抗感染、支持療法，并施以精心護(hù)理。患者皮瓣全部成活，手部屈伸功能良好，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理報(bào)道如下。

1臨床資料

本組患者13例，其中男性8例，女性5例。年齡13～46歲，平均年齡31歲。擠壓挫裂傷6例，切割傷3例，機(jī)械絞傷3例，脫套傷1例，大部分病例伴有肌腱缺損和腕關(guān)節(jié)或橈尺骨骨折、脫位。本組皮瓣面積最大14cm×8cm，最小2cm×1cm，均行腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)，取得了較好的效果。

2護(hù)理對策

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：患者意外受傷，擔(dān)心手部殘缺，存在害怕、恐懼、悲觀心理，也特別希望通過手術(shù)恢復(fù)原來面貌，對手術(shù)的期望值比較高。加之治療時(shí)間長，長時(shí)間被動(dòng)姿勢固定，易造成患者生活不便，容易產(chǎn)生急躁情緒，影響術(shù)后康復(fù)[1]。所以術(shù)前針對不同患者采用不同方式做好解釋工作，減少情緒波動(dòng)，提高適應(yīng)能力。

2.1.2房間的準(zhǔn)備：給患者準(zhǔn)備安靜舒適的單間病房或者患者較少的病房，保持病房空氣新鮮，每日使用紫外線燈消毒房間2次。提前告知陪護(hù)及其家屬嚴(yán)禁吸煙，患者戒煙、戒酒。煙中的尼古丁容易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成血管栓塞和痙攣[2]。備好室溫計(jì)、烤燈、加熱器等，使室內(nèi)溫度恒定在25℃～27℃，冬季時(shí)患肢給予佩戴棉手套，防止血管攣縮。

2.1.3 供區(qū)皮膚準(zhǔn)備：檢查預(yù)定供區(qū)是否有感染灶，協(xié)助患者做好腹部及其會(huì)陰部皮膚的清潔，有外傷及時(shí)處理。修剪受區(qū)手指甲，清除指甲縫隙內(nèi)的污垢，動(dòng)作輕柔，避免加重?fù)p傷。

2.2術(shù)后的護(hù)理

2.2.1術(shù)后患者絕對臥床7～10天，仰臥為宜，禁止患側(cè)臥位，患肢下墊軟枕抬高10°～20°，防止患肢擔(dān)空過久牽拉皮瓣，導(dǎo)致皮瓣撕脫，缺血壞死。雙腿微屈，減輕腹部張力。夜間和凌晨是血管危象的高發(fā)時(shí)段，機(jī)體疲勞、基礎(chǔ)代謝率低、血流慢、迷走神經(jīng)張力增高、小血管處于收縮狀態(tài)等原因[3]。應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)糾正不正確體位，杜絕夜間血管危象發(fā)生。術(shù)后使用多功能烤燈持續(xù)照射7～10天，保持局部溫度恒定，冬季嚴(yán)禁使用熱水袋，防止皮瓣?duì)C傷。

2.2.2皮瓣的觀察與護(hù)理：嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)等。前3天每0.5～1h觀察一次皮瓣。皮瓣的顏色是最容易觀察的客觀指標(biāo)。正常皮膚顏色紅潤，與健側(cè)皮膚顏色相一致。當(dāng)顏色由紅潤變?yōu)楹谧蠎?yīng)考慮靜脈血回流障礙。若皮膚顏色變淺或蒼白，提示動(dòng)脈血供不足，有栓塞或痙攣的可能。皮溫一般在術(shù)后3h內(nèi)恢復(fù)，移植皮瓣溫度與健側(cè)皮溫相差0.5℃～2℃，若比正常皮溫相差低于2℃，提示將發(fā)生血液循環(huán)障礙。如皮溫突然增高超過正常范圍，且局部有刺痛感覺，提示有感染可能。腫脹程度反應(yīng)局部組織張力，術(shù)后皮瓣均有輕微腫脹，3～7天后逐漸消腫。當(dāng)出現(xiàn)皮紋消失或變淺，張力增高，表面光亮，有張力性水皰提示靜脈危象。當(dāng)皮紋加深，張力降低，組織癟陷應(yīng)警惕動(dòng)脈危象。毛細(xì)血管反應(yīng)可以了解皮瓣真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)是否充盈、血供是否存在，用棉簽壓迫皮瓣皮膚，皮膚顏色變白后，放松壓迫的皮色即轉(zhuǎn)為紅潤。這段時(shí)間為毛細(xì)血管充盈時(shí)間，正常為1～2s。如充盈緩慢或消失應(yīng)考慮血液循環(huán)障礙，應(yīng)立即引起注意。當(dāng)出現(xiàn)上述不良情況及時(shí)通知醫(yī)師給予對應(yīng)處理，提高皮瓣成活率。

2.2.3疼痛舒適護(hù)理：疼痛引發(fā)患者緊張和焦慮情緒，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成[4]。觀察疼痛的性質(zhì)、原因。根據(jù)患者的情況選擇使用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法。術(shù)后所有治療、護(hù)理操做動(dòng)作輕柔，盡量減輕疼痛。由于長時(shí)間姿勢固定，生活不便，要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。在不妨礙治療的情況下定時(shí)翻身，防止局部長時(shí)間受壓。

2.2.4功能鍛煉：皮瓣成活僅是手術(shù)成功的第一步，恢復(fù)患肢功能及外形才是最終目的。在確保肢體固定良好的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。斷蒂前以活動(dòng)健指為主，術(shù)后第2 天起即可用健手幫患指被動(dòng)活動(dòng)，1 周后做健指最大限度的主動(dòng)屈伸活動(dòng)。斷蒂后鼓勵(lì)患者于正常室溫下行被動(dòng)握拳、屈伸手指功能鍛煉、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、抬高活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前、旋后等適量活動(dòng)。拆線后患指進(jìn)行手指功能和協(xié)調(diào)動(dòng)作鍛煉。傷口完全愈合后3周，可進(jìn)行康復(fù)護(hù)理對皮瓣進(jìn)行局部的拍打、擠壓、按摩周緣瘢痕促進(jìn)脂肪消耗。斷蒂術(shù)后外固定時(shí)間不要超過9周，因較長時(shí)間的固定會(huì)使氨基已糖高糖(GAGS)和水分減少，膠原的降解大于合成，韌帶的總膠原含量減少萎縮[5] ，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，功能受限，所以術(shù)后功能鍛煉極為重要。

3小結(jié)

皮瓣移植后容易發(fā)生血管危象，導(dǎo)致皮瓣壞死，因此術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，一旦出現(xiàn)血管危象積極采取有效的處理措施，解除危象，確保皮瓣移植成活。腹部皮瓣術(shù)后的觀察及護(hù)理對皮瓣的成活及功能十分重要，同時(shí)做好患者的心理疏導(dǎo)及其疼痛的護(hù)理，指導(dǎo)功能鍛煉，使患者手功能最大限度的恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]宋海濤，田萬成，王 燕，等.吸煙對再植斷指血管危象發(fā)生率影響的臨床觀察[J].中國實(shí)用手外科雜志，2000，14(3):143-145.

[3]宋金蘭，高小雁.實(shí)用骨科護(hù)理及技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社，2008:580-581.

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[5]張長杰. 制動(dòng)與關(guān)節(jié)功能障礙(二)[J].國外醫(yī)學(xué)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊，2002，20(2):62.

[收稿日期]2010-11-29[修回日期]2010-01-30

編輯/賀艷梅