腮腺切除術中幾個美學問題的探討

[摘要]目的：探討腮腺切除術中切口瘢痕、術區凹陷畸形、味覺出汗綜合征等幾個美學問題的預防方法。方法：對36例腮腺良性腫瘤采用改良的腮腺類“3”型切口、耳后筋膜瓣、保留腮腺嚼肌筋膜、保留腮腺總導管及深葉功能等綜合術式。結果：切口瘢痕得到有效隱蔽、局部凹陷得以改善、味覺出汗綜合征明顯降低。結論：腮腺切除術中采用綜合的術式，可以大大改善切口瘢痕、術區凹陷畸形及味覺出汗綜合征等導致的美學問題。

[關鍵詞]腮腺切除；切口瘢痕；凹陷畸形；味覺出汗綜合征

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）03-0390-03

Literature-Esthetics deliberation of parotid resection

LI Zhun，SUI Ji-qiang，XU Na

(Orthopedic Sursery，451 Hospital of P.L.A.，Xi'an 710054，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the preventive of Literature-Esthetics about scar、depressed deformity of the operation part、Frey syndrome etc.In parotid resection.Methods Integrated solutions by improved parotid 3-notch，reconstruction of retroauricular fascial flap，retaining parotid masseter fascia， retaining parotid master duct and deep lobe applied to 36 parotid carcinoid cases.ResultsTo hide the scar、to amelioration depressed deformityand reduce the Frey syndrome.ConclusionAdopt multiple surgical ways in parotid resection could amelioration the Scar，depressed deformity of operation part and Frey syndrome.

Key words:parotid resection;scar;depressed deformity;Frey syndrome.

腮腺切除術是治療腮腺良惡性腫瘤的主要手段之一，但傳統術式存在切口瘢痕明顯、局部凹陷、味覺出汗綜合征發病率高等3大美學問題。近5年以來，筆者等采用改良的綜合術式，治療36例，獲得良好的美學效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組共36例（男21例，女15例），年齡16～78歲。術中均采用冰凍切片助診，術后病理切片確診，其中術后病理檢查確診為混合瘤29例，占80.6%；腮腺腺淋巴瘤6例，占16.7%，腮腺單形性腺瘤1例，占2.7%。腫瘤位于腮腺淺葉30例，占83.3%，腫瘤位于腮腺深葉6例，占16.7%。

1.2手術方法

1.2.1麻醉：本組均采用局部腫脹麻醉。

1.2.2切口：作改良的類“3”型切口，即從耳輪基角前皺褶向下向后繞耳屛緣，再沿耳垂前皺褶向下繞耳垂向后到達下頜升支的上部，繼而再向下方延伸，然后在下頜角下2cm處轉向前，平行下頜骨下緣向前延伸1～2cm(如圖1) 。

1.2.3翻瓣：沿切口設計線切開皮膚，耳屏部緊貼耳屏軟骨向前翻瓣達耳屏前切開腮腺嚼肌筋膜，切口的下方還需切開頸闊肌，達到頸深筋膜的淺面，在腮腺嚼肌筋膜深面向前剝離，翻起皮膚、皮下組織及腮腺嚼肌筋膜，直到顯露腮腺的前緣、上緣和下緣為止（如圖2）。

1.2.4面神經的解剖及腮腺淺葉切除：本組均采用向心性面神經解剖，即在腮腺前緣、上緣及下緣分別尋找腮腺總導管、面神經上下頰支、顴支、顳支、下頜緣支及頸支，沿各分支表面分別向近心端細心解剖，顯露顳面干及頸面干，最后暴露面神經總干（如圖2），對于淺葉腫瘤，注意保護總導管，仔細將淺葉的各分支導管切斷并結扎，將腮腺淺葉及淺葉的腫瘤一并切除。對于6例深葉腫瘤者，將面神經總干及其分支從腮腺實質中分離并加以保護，將總導管、副腮腺、腮腺深葉及腫瘤一并切除。術中均切取部分瘤組織冰凍切片助診。

1.2.5切取耳后筋膜瓣及移植：6例腮腺深葉腫瘤患者，在耳后從耳垂下切口處沿耳后垂直向上延長切口5cm，之后折向后2cm，從耳后筋膜淺面向后翻瓣，充分顯露耳后筋膜，切取蒂位于下方的寬2cm，長5cm的耳后筋膜瓣，向前旋轉，填充于下頜后凹的腮腺床，縫合固定于嚼肌后緣（如圖3）。

1.2.6切口的精細縫合：將耳后皮瓣及耳前皮瓣復位，按層縫合，耳前及耳下切口用6/0美容線做精細縫合（如圖4)。

2結果

術后隨訪6個月～1年，全部病例無復發，無永久性面神經癱瘓，耳前見不到切口瘢痕，耳下切口痕跡不明顯，腮腺區凹陷不明顯，僅有8例出現輕度味覺出汗綜合征，占全部病例的22.2%。全部患者對于術后效果滿意，未發生明顯的術后美容問題（如圖5）。

3討論

3.1關于腮腺切除術類“3”型切口：隨著生活水平的不斷提高，人們對手術的要求也越來越高，許多學者[1-3]在切口的改進方面都做了大量工作。傳統手術方式[4]是采用類“S”形切口，即沿耳屏前作縱形切口，向下繞耳垂，到達下頜支后凹的上部，繼而向下方延伸，然后在下頜角下2cm處轉向前方，平行下頜骨下緣向前延伸2～3cm。本組改傳統的類“S”切口為類“3”形切口，將耳屏前的切口，改到耳屏緣，有效避免了耳屏前的明顯瘢痕，并且有時為了暴露腮腺，需要延長切口時，可以沿耳輪基角前的皺褶向上延伸，切口也相對的隱蔽且不明顯。切口下端沿下頜下緣向前延伸的切口，在能夠暴露腮腺的前提下，應盡量縮短至1～2cm，比常規的類“S”切口縮短1～2cm，盡量減少了由于切口較長引發的美學問題。耳屏部位切口的改進，還廣泛應用于除皺術和顳下頜關節手術，也取得了良好的美學效果。

3.2 關于腮腺嚼肌筋膜皮瓣：常規的腮腺切除術[4]是從腮腺嚼肌筋膜淺面翻瓣，腮腺嚼肌筋膜連同腮腺一并摘除，這樣形成的皮瓣相對較薄。本組采用從腮腺嚼肌筋膜深面翻瓣，保留腮腺嚼肌筋膜，增大皮瓣的厚度，有效減輕了由于腮腺摘除術后局部凹陷引起的美學問題。

3.3 關于總導管和深葉功能的保留：常規的腮腺淺葉切除術一般不考慮保留腮腺總導管及深葉功能[4]，常將總導管結扎或切除，殘留的腮腺深葉靠結扎及加壓而廢用性萎縮，有時處理不當還可能發生涎瘺的并發癥。本組淺葉摘除均保留了腮腺總導管和深葉，由于深葉功能的保留，深葉可以代償性增大，可以減輕由于摘除腮腺淺葉導致的局部凹陷問題。因此保留總導管對術后剩余腮腺組織形態和功能的恢復以及防止涎瘺有重要意義[5]。

3.4 關于耳后筋膜瓣：為了消除由于腮腺切除所導致的局部凹陷的美學問題，有學者報道[6-8]采用胸鎖乳突肌瓣填充，取得了一定的療效。本組6例深葉摘除病例，均采用耳后筋膜瓣填充，筆者認為耳后筋膜瓣具有切口隱蔽、取瓣容易、便于向前旋轉到位、具備一定的厚度和韌性、對頜后區凹陷修復作用好、筋膜瓣不易發生萎縮等優點。

3.5 關于味覺出汗綜合征：腮腺切除術的另一個主要常見并發癥就是味覺出汗綜合征，其表現為腮腺區皮膚在進食或咀嚼時潮紅、出汗，又名耳顳神經綜合征或Frey綜合征，影響面容。關于其發生原理有迷走再生學說[9]，認為腮腺切除術后，耳顳神經的殘端副交感纖維與分布于汗腺及皮膚血管的交感纖維斷端錯向的交叉再生聯合，因此，在味覺刺激副交感纖維的啐液分泌時，將導致術區皮膚的潮紅和出汗。有文獻報道其發生率高達95.7%[9]。采用鄰近組織瓣或其他組織，填充于腮腺床與皮膚之間，可以有效防止味覺出汗綜合征的發生。本組在預防味覺出汗綜合征方面，主要是采用保留總導管和深葉功能、保留腮腺嚼肌筋膜、耳后筋膜瓣填充等措施，使耳顳神經綜合征的發生率降至22.2%，而且癥狀輕微，對于面容沒有造成大的影響。因此，改良的綜合術式可以有效地預防味覺出汗綜合征的發生[10]。

4結論

綜上所述，在腮腺切除術中，采用改良的類“3”形切口、保留腮腺嚼肌筋膜、保留總導管及深葉功能、耳后筋膜瓣的填充等綜合術式，可以大大改善常規手術所遺留的切口瘢痕、局部凹陷及味覺出汗綜合征等3大美學問題。

[參考文獻]

[1]常世民，劉春明，布靜秋.美容切口在腮腺的應用[J].中國美容醫學，2008，17(3)：367-369.

[2]張蘭濤，王大維，段玉芹.改良腮腺手術切口及美容處理60例效果觀察[J].河北醫科大學學報，2007，28(1)：18.

[3]俞 凱，楊 鈞，李滿敬，等.兩種腮腺手術切口的觀察[J].現代口腔醫學雜志，2007，21(2)：119-121.

[4]周樹夏.口腔頜面外科卷[M].北京：人民軍醫出版社，1994：381-385.

[5]潘金輝，王立新，杜 勛.保留腮腺主導管的區域性切除在腮腺良性腫瘤中的應用[J].安徽醫藥，2006，10(5)：688.

[6]季 萍，陳 睿，楊 凱，等.隱蔽切口、胸鎖乳突肌瓣、改良術式在腮腺區域手術中的應用[J].重慶醫學，2005，34(3)：336-338.

[7]王大維，胡群英，郭蘭濤，等.胸鎖乳突肌瓣合并美容處理在腮腺手術中的應用[J].河北醫藥，2007，29（6）：585.

[8]任彩華.胸鎖乳突肌肌筋膜瓣在腮腺手術中的應用[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2007，7(2)：108-109.

[9]王翰章.中國醫學百科全書口腔醫學分冊[M].上海：上海科學技術出版社，1984：228.

[10]周曉萍，張茹慧.味覺出汗綜合征的治療與預防[J].口腔醫學，2005，25（5）：314-315.

[收稿日期]2011- 01-20 [修回日期]2011-02-25

編輯/何志斌