低旋轉點腓腸神經筋膜皮瓣修復足部中遠端組織缺損的臨床應用

[摘要]目的：探討應用低旋轉點腓腸神經筋膜皮瓣修復足部中遠端組織缺損的方法。方法：降低腓腸神經筋膜皮瓣的旋轉點至外踝尖0～3cm范圍，使皮瓣旋轉后可以達到足遠端，皮瓣一期轉移，共修復10例，皮瓣面積5cm×6cm～12cm×18cm。結果：9例皮瓣全部成活，1例皮瓣遠端出現約2cm2左右皮膚壞死，后行換藥、植皮修復。結論：降低腓腸神經筋膜皮瓣的旋轉點可用于修復足遠端皮膚軟組織缺損，解決了足部中遠端組織缺損修復這一難題；其血供安全可靠，切取轉移簡便易行，拓展了該皮瓣的應用范圍。

[關鍵詞]腓腸神經筋膜皮瓣；足部；軟組織缺損

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）03-372-03

Make down the pivot point of sural neurofasciocutaneous flap to reconstruct tissue defects of middle or distant foot

XU Jin1，WANG Ming-gang1，LI Yong2，WU Zhu-ming2，YU Yong2

(1.Department of Plastic Surgery，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230000，Anhui，China 2.Department of Burn and Plastic Surgery，The Third People`s Hospital of Bengbu，Bengbu 233000，Anhui，China)

Abstrac:ObjectiveTo approach the method of reconstruct tissue defects of middle or distant footby make down the pivot point of sural neurofasciocutaneous flap.MethodsWe had used lower pivot point sural neurofasciocutaneous flaps in ten patients for reconstruction oftissue defects of distant foot by electrical injuries or traumatisms scince 2006. The size of the flap ranged from 6cm×5cm～12cm×18cm，and the pivot point is at the range of 0～3cm above the lateral malleolus. ResultsNine flaps survived completely. In one flap，superficial necrosis about 2cm in distal parts occured and managed successfully by change of dressing and split-thickness skin graft.ConclusionMake down the pivot point flaps can procure enough length to transfer and repair defects at distal end of foot with a safety blood supply.The flap is easily to operated， quick and safe，do not injury major arteries and it expand the application of sural neurofasciocutaneous flap.

Key words: sural neurofasciocutaneous flap;foot;soft tissue defect

足部中遠端組織缺損臨床較為多見，但由于足部中遠皮膚軟組織菲薄，損傷后多有伴肌腱、骨質外露甚至壞死，修復較為困難。常用的方法有交腿皮瓣、游離皮瓣等，技術要求高或患者痛苦大，臨床應用受到限制。我科自2006年初至2010年11月利用低旋轉點腓腸神經筋膜皮瓣轉移修復足部中遠端組織缺損獲得良好效果。

1資料和方法

1.1一般資料：本組10例，男性9例，女性1例，年齡18～55歲，其中燒傷/電燒傷8例，外傷2例。傷后6h～3天入院，創面位于足背中遠1/2至足趾范圍，皮膚軟組織缺損，均伴有趾、跖骨或肌腱外露壞死。入院1～3天內行擴創、行低旋轉點腓腸神經筋膜皮瓣轉移一期修復創面，皮瓣面積5cm×6cm～12cm×18cm，蒂寬約4cm（表1）。

1.2 手術方法：①術前超聲多普勒血管探測儀探聽外踝后間隙處穿支血管，并標記；麻醉成功后，常規消毒鋪巾，不驅血，抬高患肢10min后，置氣囊止血帶；先行擴創，去除壞死組織；②皮瓣設計：以外踝與跟腱中點至腘窩中點連線為皮瓣的軸線，即小隱靜脈與腓腸神經的體表投影。旋轉點距外踝尖0～3cm，蒂寬4cm，皮瓣邊緣略大于受區1～2cm；③皮瓣逆行切取，小心解剖外踝后間隙，通常在外踝尖至踝上3cm范圍內能找到2～3支穿支血管，以此作為旋轉點，重新調整皮瓣高度，于深、淺筋膜之間形成蒂部，結扎切斷高位的肌間隔穿支，保護蒂部。沿設計線從近心端和兩側切開皮瓣達深筋膜層，確認腓腸神經包含在皮瓣內，并隨時縫合深筋膜與皮瓣下的軟組織，避免深筋膜從皮瓣分離，充分保護皮瓣血運；于深筋膜下逆行分離并掀起皮瓣和筋膜蒂，明道或遂道轉移至受區，供區以中厚皮片移植。術后應用鎮痛泵72h，補足血容量、抬高患肢并臥床2周。

1.3 結果：9例皮瓣全部成活，1例皮瓣遠端出現約2cm2左右壞死，后行換藥、植皮愈合。

1.4典型病例：某男，38歲，雙足遠端高壓電擊傷2%Ⅲ0入院（圖1），傷后3天行雙足擴創（圖2），左足行做低旋轉點腓腸神經筋膜皮瓣逆行轉移修復術（圖3～圖6），皮瓣12cm×10cm，蒂長12cm，寬4cm，旋轉點于外踝上2.5cm，皮瓣成活。

2討論

2.1 足部創傷的修復尤其是足部中遠端的修復一直是臨床難題，以往多以游離皮瓣皮瓣修復，存在技術難度大、手術時間長、術后發生血管危象導致皮瓣壞死可能、損傷下肢主要血管等不足。1992年Masquelet[1]和Bertelli[2]報道皮神經營養血管皮瓣的解剖和臨床應用，腓腸神經筋膜皮瓣被廣泛應用，基本滿足小腿下段及踝關節、足部中近端創面的修復。但傳統的腓腸神經筋膜皮瓣以外踝尖上5～7cm為旋轉點，旋轉弧所能達到的最遠端不超過足背中段，有學者[3]報道將皮瓣上緣抬高至腘橫紋水平以達到延長皮瓣從而用于修復足遠端創面的目的，但因顧慮皮瓣供血不足，常需先作皮瓣延遲手術，需行兩次手術，不易被患者接受。我們將皮瓣旋轉點下移至外踝尖0～3cm范圍，皮瓣有足夠的長度旋轉到達足部中遠端，一期修復創面。

2.2 旋轉點下移的解剖基礎 張發惠[4]等的解剖學研究發現，在外踝與跟腱之間，腓腸神經與小隱靜脈緊密伴行，其營養動脈主要來源有：跟外側動脈穿支1支，為跟外側動脈起始段發出的分支，起點距外踝尖上1.0cm±1.3cm；外踝后動脈穿支1支，起點距外踝尖上2.8cm±1.0cm。上述2穿支血管恒定出現，直徑在0.6mm～0.8mm以上，借助踝關節周圍廣泛的血管吻合，完全能夠滿足皮瓣的供血要求；我們對13例因嚴重外傷截除的下肢進行解剖研究發現，在腓動脈及其終末支在外踝后間隙內發出約2～4支穿支（圖7），其中直徑大于0.5mm以上的穿支至少有1支（表2）。上述穿支的恒定存在，是皮瓣旋轉點下移的解剖學基礎。

2.3 術前行多普勒血管探測儀[5]探查外踝后穿支數量、位置以及判斷穿支管徑有重要的參考意義。一般情況下在外踝后間隙范圍可探及2～3處清晰響聲的穿支點，與術中解剖后定位基本相符合。有學者[5]認為術前應行血管造影，可以顯示動脈穿支的數量、管徑、位置。筆者認為，由于造影所提供的影像與肢體實際大小存在縮放情況，反而不易于確定穿支的位點，臨床中應尤為注意。術中擴創對于間生態的骨質肌腱的處理，Serkan Yildirim[6]認為，只要其形態上保持完整，則應盡量保留。本組對部分殘存的形態完整的間生態肌腱、肌肉均予以保留，一期行皮瓣覆蓋后未出現皮瓣壞死、感染及愈合不良等情況。

2.4皮神經營養血管筋膜皮瓣的靜脈回流，一直頗受爭論。為了減輕皮瓣瘀血，促進靜脈回流，有學者[7-11]主張吻合或是結扎小隱靜脈。盛輝[5]等利用術前血管影發現在踝周恒定存在深淺靜脈交通支，因此推斷只要此深淺靜脈交通支存在并通暢，并且深靜脈的瓣膜功能正常，腓腸神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣靜脈回流方式以小隱靜脈的旁路側支形成的靜脈網至踝周深淺靜脈交通支，最終歸入深靜脈系統。筆者認為，吻合小隱靜脈可以確保靜脈回流通暢，但增加了手術技術難度及時間，無法體現該皮瓣簡單易行的特點。蒂部結扎小隱靜脈有破壞蒂部血管網之慮。為慎重起見，應在皮瓣掀起后，松止血帶，觀察皮瓣及小隱靜脈血運，若小隱靜脈充盈明顯甚至怒張，則提示靜脈匯集血量較多，分流不暢，需酌情結扎或吻合血管；若無此現象，則不必處理。本組7例系足背中遠端皮膚軟組織損傷，小隱靜脈匯集區受損傷，匯集血量減少，故未出現小隱靜脈充盈怒張的情況，未作處理，術后皮瓣也未出現明顯瘀血青紫等。

2.3 低旋轉點腓腸神經筋膜皮瓣的最大優點是能夠獲得足夠長度轉移修復足部中遠端創傷。Serkan Yildirim[6]等報道將傳統皮瓣延遲6～9天后再行轉移，認為能提高皮瓣活力。本組中9例皮瓣，大小在5cm×6cm～12cm×18cm之間，旋轉點在外踝尖平面至踝上3cm以內，擴創后一期修復創面，未觀察到皮瓣有供血不良問題，皮瓣全部成活。該術式還具有手術時間短、操作簡單、不損傷主要血管等優點。我們認為術前精準測定外踝后穿支數量、位置并標記，手術中精心解剖保護好血管蒂，術后良好的鎮痛并補充足的血容量是手術成功的關鍵。文獻報道腓腸神經營養血管皮瓣成活的上界范圍最高可達腘窩橫紋下1～3cm[12-13]皮瓣最大長度可達31cm[14]，最大寬度可達16cm[11]，由于手術操作、患者身體狀況等多種原因，存在一定的比例的皮瓣壞死情況[15]。本組皮瓣最大面積12cm×18cm，成活良好，僅一例皮瓣遠端少量壞死，考慮為早期皮瓣腫脹，局部縫合張力過大致缺血壞死可能。傳統術式中有學者[16]將皮瓣制作成攜帶肌肉甚至骨組織的復合瓣用于修復小腿中下段足踝部嚴重創傷，筆者正在對此方法進行進一步探索。至于更大面積皮瓣的血供安全性問題，由于病例數較少，尚待進一步探討。

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[收稿日期]2010-11-16[修回日期]2011-02-23

編輯/張惠娟