腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的解剖學(xué)基礎(chǔ)

[摘要]目的：研究腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的解剖學(xué)基礎(chǔ)和臨床意義。方法：16側(cè)經(jīng)肱動(dòng)脈灌注紅色乳膠液、常規(guī)福爾馬林固定的尸體解剖并6例上肢血管鑄型標(biāo)本，解剖觀測(cè)真皮下層的動(dòng)靜脈網(wǎng)結(jié)構(gòu) 以及血管來(lái)源、分布和 吻合情況。結(jié)果：真皮下血管網(wǎng)位于真皮網(wǎng)狀層和皮下組織交界處。若保留真皮下血管網(wǎng)完整而不受損傷，則需保留真皮下脂肪2～3mm。構(gòu)成此血管網(wǎng)的分支多是各皮動(dòng)脈較粗分支或主干終末支，口徑較粗( 直徑0.3～0.5mm)，多向淺面發(fā)出，垂直或斜穿少量淺筋膜很快進(jìn)入真皮下層構(gòu)成吻合稠密的真皮下血管網(wǎng)。腋中線和腋后線附近的真皮下血管網(wǎng)吻合稠密程度高于腋前線附近的吻合稠密程度。結(jié)論：腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的特點(diǎn)是臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]腋窩；真皮下血管網(wǎng)；皮瓣；應(yīng)用解剖

[中圖分類號(hào)]R322[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2011）03-0428-03

Anatomic basis of the subdermal vascular network in axillary fossa

WANG Qing，LIU Da-lie，WANG Jin-huang，CHEN Bing，CHEN Bo-hua

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Zhujiang Hospital，Southem Medical University，Guangzhou 510282，Guangdong，China）

Abstract:ObjectiveTo investigate the anatomic basis and clinical signifance of subdermal vascular network(SVN) in axillary fossa. Methods 16sides of adult upper fresh specimens were perfused red emulsion into brachial artery，the distribution of blood vessels of subdermal vascular network in axillary fossa was anatomically observed．And vascular distribution in axillary fossa was examed on 6 cases cast specimens.ResultsSubdermal vascular networks formed between the dermal reticular layer and superficial fascia，were orignited from the cutaneous arteries through axillary deep fascia ，which appeared as the shape of tree branches . Fat tissue under dermis should be retained vertically about 2～3 mm in order to protect the subdermal vascular network(SVN) in axillary fossa.The density of subdermal vascular network (SVN) varied from place to place.ConclusionThe characteristics of subdermal vascular network in axillary fossa play important role in the clinic application.

Key words:axillary fossa;subdermal vascular network;flap;applied anatomy

腋窩以腋皺襞為界，可分為臂內(nèi)側(cè)區(qū)域和側(cè)胸區(qū)域兩部分，是真皮下血管網(wǎng)(Subdermal VascularNetwork， SVN)皮片[1]、真皮下血管網(wǎng)皮瓣[2]的常用供區(qū)；同時(shí)也是臨床上一個(gè)重要且常用的手術(shù)區(qū)域。在腋窩入路隆乳、乳癌根治、腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃、副乳切除、腋臭根治、腋部瘢痕攣縮整復(fù)等諸多手術(shù)中，保護(hù)腋窩皮膚血供是防治術(shù)后皮膚壞死的重要環(huán)節(jié)。因此，掌握腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的解剖學(xué)基礎(chǔ)，對(duì)臨床應(yīng)用十分重要。然而，目前尚無(wú)腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的解剖學(xué)研究報(bào)導(dǎo)。為此，我們對(duì)腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的動(dòng)脈血供及靜脈回流情況進(jìn)行解剖學(xué)基礎(chǔ)研究，為臨床應(yīng)用提供形態(tài)學(xué)依據(jù)和理論支持。

1材料和方法

新鮮成人尸體8例16側(cè)。經(jīng)肱動(dòng)脈灌注紅色乳膠液，10%福爾馬林固定。2周后解剖。取2側(cè)尸體去表皮后觀察，余 14側(cè)均先按筋膜皮瓣方法在手術(shù)放大鏡(放大5倍)下從深筋膜深面切取皮瓣( 包括皮膚和淺、深筋膜)，自皮瓣深面 逐層解剖、觀測(cè)每支動(dòng)脈在皮瓣內(nèi)的走行、分支與吻合。然后剔除多余的皮下脂肪，形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣 。重點(diǎn)解剖觀測(cè)真皮下層的動(dòng)靜脈網(wǎng)結(jié)構(gòu)以及血管來(lái)源、分布和吻合情況，并拍照記錄。

6例上肢血管鑄型標(biāo)本仔細(xì)觀察，觀測(cè)血管的分布及吻合。用腋前線、腋中線、腋后線和腋皺襞水平分界線將皮瓣為6區(qū)。觀測(cè)上述區(qū)域內(nèi)的血管分布與吻合情況。血管測(cè)量采用游標(biāo)卡尺(精度為0.02mm)，所測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0處理。

2結(jié)果

2.1 腋窩真皮下血管網(wǎng)皮瓣的血供來(lái)源：腋窩真皮下血管網(wǎng)皮瓣由皮動(dòng)脈（或稱皮支，亦稱穿支）供血。皮動(dòng)脈有：直接皮動(dòng)脈、肌皮動(dòng)脈和肌間隔皮動(dòng)脈等三種。①臂內(nèi)側(cè)區(qū)域皮動(dòng)脈來(lái)源：主要有腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、肱深動(dòng)脈、尺側(cè)上副動(dòng)脈等，腋皺襞水平以上的臂內(nèi)側(cè)區(qū)域以肌間隔皮動(dòng)脈為主；②側(cè)胸區(qū)域皮動(dòng)脈來(lái)源：主要有胸外側(cè)動(dòng)脈，胸背動(dòng)脈，腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等。腋皺襞水平以下的側(cè)胸區(qū)域以肌皮動(dòng)脈為主。

2.2 腋窩部真皮下動(dòng)脈網(wǎng)的構(gòu)筑：真皮下血管網(wǎng)位于真皮網(wǎng)狀層和皮下組織交界處。若保留真皮下血管網(wǎng)完整而不受損傷，則需保留真皮下脂肪2～3mm（見(jiàn)圖1）。營(yíng)養(yǎng)腋窩部皮膚的皮動(dòng)脈（直接皮動(dòng)脈、肌皮動(dòng)脈皮支和或肌間隔皮動(dòng)脈）穿過(guò)深筋膜后，即向不同方向呈“樹(shù)枝狀”發(fā)出2～5支主要分支斜行于淺筋膜層內(nèi)。腋窩存在完整的腋淺筋膜。各主要分支斜行淺筋膜途中亦呈“樹(shù)枝狀”再發(fā)出次級(jí)分支，沿途繼續(xù)分支并互有吻合。

形成：①淺筋膜血管網(wǎng)。位于腋淺筋膜上方，淺筋膜血管網(wǎng)分支口徑細(xì)小(直徑多小于0.2mm)，向深面或水平方向發(fā)出，一般不參與真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑；②真皮下血管網(wǎng)（SVN）。構(gòu)成此血管網(wǎng)的分支多是各皮動(dòng)脈較粗分支或主干終末支，口徑較粗(直徑約0.3～0.5mm)，多向淺面發(fā)出，垂直或斜穿少量淺筋膜很快進(jìn)入真皮下層構(gòu)成吻合稠密的SVN。真皮下動(dòng)脈網(wǎng)形成在真皮網(wǎng)狀層和皮下組織交界處，網(wǎng)眼內(nèi)動(dòng)脈可進(jìn)一步分支、吻合，使真皮下血管網(wǎng)趨于完整（見(jiàn)圖2）。真皮下血管網(wǎng)主要發(fā)出升支進(jìn)入皮膚，是真皮層血管網(wǎng)的血供主要來(lái)源。

2.3 腋窩部真皮下靜脈網(wǎng)的構(gòu)筑：腋窩部真皮下靜脈網(wǎng)亦與真皮網(wǎng)狀層緊貼。真皮下靜脈吻合稠密，形成真皮下靜脈網(wǎng)。真皮下靜脈網(wǎng)的吻合支與真皮下動(dòng)脈網(wǎng)的吻合支并不伴行，且各自形成不同的系統(tǒng)走行。真皮下靜脈網(wǎng)的吻合支與真皮下動(dòng)脈網(wǎng)的吻合支相互交錯(cuò)，并不總是分布在一個(gè)平面。真皮下靜脈網(wǎng)在匯合形成穿過(guò)深筋膜的皮靜脈時(shí)，與相應(yīng)的皮動(dòng)脈伴行；最后匯入到胸腹壁靜脈（位置恒定，少變異，沿腋中線上行匯人腋毛邊緣部位深面）。

2.4 腋窩真皮下血管網(wǎng)吻合密度：以腋皺襞為界，臂內(nèi)側(cè)區(qū)域（腋皺襞線以上）的吻合稠密程度小于側(cè)胸區(qū)域（腋皺襞線以下）。以腋前線 、腋中線和腋后線縱向分區(qū)比較，腋中線和腋后線附近的吻合稠密程度高于腋前線附近的吻合稠密程度。胸外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的皮動(dòng)脈穿出點(diǎn)接近腋前線。腋動(dòng)脈（或肱動(dòng)脈）和胸背動(dòng)脈發(fā)出的皮動(dòng)脈穿出點(diǎn)則分別接近腋中線和腋后線。以腋皺襞、腋中線相交點(diǎn)為圓心，1.5～2.0cm半徑范圍內(nèi)，可見(jiàn)腋動(dòng)脈（或肱動(dòng)脈）發(fā)出的較大皮動(dòng)脈穿出。胸背動(dòng)脈發(fā)出的較大皮動(dòng)脈穿出點(diǎn)則在腋皺襞下方8cm附近（見(jiàn)圖3）。

3討論

真皮下血管網(wǎng)(Subdermal VascularNetwork，SVN)存在于全身所有部位的皮膚[3]，是皮膚血供的直接來(lái)源，也是真皮下血管網(wǎng)皮瓣和真皮下血管網(wǎng)皮片成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)。腋窩部真皮下動(dòng)脈網(wǎng)的構(gòu)筑來(lái)源于皮動(dòng)脈。本研究發(fā)現(xiàn)，腋窩以腋皺襞為界，臂內(nèi)側(cè)以肌間隔皮動(dòng)脈為主，側(cè)胸區(qū)以肌皮動(dòng)脈皮動(dòng)脈為主。皮瓣掀起后，皮動(dòng)脈發(fā)揮皮瓣血供的主渠道作用。皮瓣的成活長(zhǎng)度主要取決于皮瓣內(nèi)血管的灌注壓。損傷穿過(guò)深筋膜的皮動(dòng)脈，將導(dǎo)致皮瓣內(nèi)血管的灌注壓降低、真皮下血管網(wǎng)循環(huán)障礙及影響皮瓣的存活。保護(hù)蒂部的皮動(dòng)脈，是皮瓣、肌皮瓣和筋膜皮瓣在設(shè)計(jì)、切取時(shí)的重要環(huán)節(jié)。形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣時(shí)，蒂部應(yīng)較厚，以保證皮動(dòng)脈的血供。

腋窩部真皮下血管網(wǎng)主要靠網(wǎng)狀吻合的動(dòng)靜脈細(xì)支實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈供血和靜脈回流，有軸型血管貫穿整個(gè)皮瓣，能制成島狀皮瓣或游離皮瓣。帶軸心血管的真皮下血管網(wǎng)皮瓣（Axilled Subdermal VascularNetwork Flap， ASVNF）則需攜帶相應(yīng)的軸心血管，可作游離或帶蒂移植。側(cè)胸皮瓣可以胸背動(dòng)脈或胸外側(cè)動(dòng)脈為軸心血管，胸背動(dòng)脈發(fā)出的較大皮動(dòng)脈穿出點(diǎn)則在腋皺襞下方8cm附近。臂內(nèi)側(cè)皮瓣則以尺側(cè)上副動(dòng)脈為軸心血管。SVN稠密吻合擴(kuò)大了皮瓣的血供范圍，而在制備ASVNF的過(guò)程中剔除了大部分皮下脂肪，大大地減輕皮瓣血供負(fù)荷。同時(shí)使血管網(wǎng)得以暴露．有利于迅速與受區(qū)重建血運(yùn)[4]。

本研究表明，腋窩存在完整的腋淺筋膜，腋淺筋膜血管網(wǎng)的構(gòu)成血管支細(xì)小，并不參與真皮下血管網(wǎng)的形成。構(gòu)成真皮下血管網(wǎng)的分支多是各皮動(dòng)脈較粗分支或主干終末支。故形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，不能以是否保留了淺筋膜血管網(wǎng)為準(zhǔn)，而應(yīng)以皮動(dòng)脈保護(hù)為主。

真皮下血管網(wǎng)位于真皮網(wǎng)狀層和皮下組織交界處。若保留真皮下血管網(wǎng)完整而不受損傷，則需保留真皮下脂肪2～3mm左右，能隱約見(jiàn)到真皮下血管網(wǎng)層為宜。在形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣或真皮下血管網(wǎng)皮片時(shí)，應(yīng)注意供區(qū)皮動(dòng)脈損傷后的止血工作。本研究表明，以腋皺襞、腋中線相交點(diǎn)為圓心，1.5～2.0cm半徑范圍內(nèi)，可見(jiàn)腋動(dòng)脈（或肱動(dòng)脈）發(fā)出的較大皮動(dòng)脈穿出；在腋后線胸背動(dòng)脈發(fā)出的較大皮動(dòng)脈穿出點(diǎn)，則在腋皺襞下方8cm附近。以上這些區(qū)域均應(yīng)作為重點(diǎn)止血區(qū)域。這點(diǎn)在直視腋臭根治手術(shù)切口下止血時(shí)，應(yīng)尤為重視。楊軍[5]認(rèn)為，大汗腺分泌部在真皮深部與皮下脂肪淺層之間。故去除大汗腺的手術(shù)層次應(yīng)在皮下脂肪淺層和全層皮膚之間。真皮下血管網(wǎng)位于全層皮的下方，要徹底去除大汗腺，難免將其損傷。

真皮下血管網(wǎng)皮片主要是通過(guò)血管吻接的方法建立血運(yùn)[6]。為保證真皮下血管網(wǎng)皮片游離移植成功率，應(yīng)選擇真皮下血管網(wǎng)吻合密度高的區(qū)域。本研究表明，腋中線和腋后線附近的真皮下血管網(wǎng)吻合稠密程度高于腋前線附近的吻合稠密程度。因此，在腋窩應(yīng)選擇腋中線和腋后線附近區(qū)域作為真皮下血管網(wǎng)皮片供區(qū)較好；游離真皮下血管網(wǎng)皮瓣移植以選擇帶胸背動(dòng)脈肌皮穿支的皮動(dòng)脈為較好。胸背動(dòng)脈發(fā)出的較大皮動(dòng)脈穿出點(diǎn)，在腋皺襞下方8cm附近，應(yīng)引起重視。

總之，臨床應(yīng)用腋窩真皮下血管網(wǎng)皮瓣或皮片時(shí)，應(yīng)充分考慮腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的特點(diǎn)。也就是，腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的特點(diǎn)是臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。

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[收稿日期]2010-10-20 [修回日期]2011-01-26

編輯/張惠娟