“肌膚監(jiān)測(cè)”系列(二)

1“肌膚監(jiān)測(cè)”的使用工具

“肌膚監(jiān)測(cè)”著眼于將皮膚局部放大，以取得較肉眼觀測(cè)更多的局部細(xì)微信息。目前宋奉宜醫(yī)師進(jìn)行“肌膚監(jiān)測(cè)”主要使用50X的數(shù)字放大照相儀器與伍氏燈，電子式伍氏燈在試用中。比較而言，傳統(tǒng)伍氏燈的色彩鑒別度較高，可以清晰地分辨皮表排出物質(zhì)的色澤，藉以判定排出物性質(zhì)與預(yù)測(cè)排出物反應(yīng)。電子伍氏燈鑒別度不如傳統(tǒng)產(chǎn)品，卻可以提供更細(xì)致、永久的影像紀(jì)錄，以方便醫(yī)師治療過(guò)程中觀察與比對(duì)，對(duì)醫(yī)療判斷與經(jīng)驗(yàn)累積產(chǎn)生更大貢獻(xiàn)。

50X的電子皮膚鏡應(yīng)用于皮膚科已有多年歷史，之前僅僅應(yīng)用于皮損的檢測(cè)[1-3]。但在長(zhǎng)期的“肌膚監(jiān)測(cè)”過(guò)程中，通過(guò)對(duì)肉眼外觀正常皮膚進(jìn)行50X放大結(jié)構(gòu)與組成的觀察，可以歸納出皮膚生理與病理變化的細(xì)微特征。通過(guò)獲取面部皮膚照片，并對(duì)放大的照片進(jìn)行判讀，進(jìn)一步獲取皮膚實(shí)時(shí)狀態(tài)的信息。50X的電子放大鏡有正常光線(xiàn)與偏振光，當(dāng)起偏鏡和檢偏鏡調(diào)置于相互平行的位置時(shí)，此時(shí)的圖像以皮膚表面特征為主（簡(jiǎn)稱(chēng)“表皮影像”）；當(dāng)起偏鏡和檢偏鏡調(diào)置于相互垂直的位置時(shí)即為偏振狀態(tài)，可有效地去除皮膚表面反射光對(duì)觀察造成的干擾，觀察到的圖像則以表皮與真皮交界處的微觀特征（簡(jiǎn)稱(chēng)“真皮影像”）為主[4]；透過(guò)觀察不同層面的皮膚結(jié)構(gòu)，于“表皮影像”著眼于觀察皮紋、皮溝及皮脊的分布特點(diǎn)、角質(zhì)代謝病態(tài)特征、表皮排出物質(zhì)感與光澤、腺管口粉刺或其他堆積物質(zhì)感等；而“真皮影像”則觀察淺真皮混濁/透光程度、毛發(fā)生長(zhǎng)與分布特征、色斑分布與形態(tài)，同時(shí)觀察到真皮局部炎癥表現(xiàn)及血管擴(kuò)張、血液滲出情況。迄今為止，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)將偏振光皮膚鏡用于皮膚皺紋的活體提取[5]，甚至進(jìn)行化妝品的功效評(píng)價(jià)。但尚無(wú)學(xué)者關(guān)注護(hù)膚品長(zhǎng)期使用的皮膚監(jiān)測(cè)方面。

伍氏（Wood's）燈是紫外線(xiàn)通過(guò)氧化鎳的濾片后獲得的320～400nm長(zhǎng)波紫外線(xiàn)儀器，目前主要應(yīng)用在局限皮損如淺表真菌檢查，黑素深淺判斷[6-9]。由于某些化學(xué)物質(zhì)在紫外燈下表現(xiàn)出不同的熒光色，可以用于評(píng)價(jià)已經(jīng)在皮膚存在的化學(xué)物質(zhì)分布狀態(tài)，配合皮表發(fā)炎區(qū)域的分布，甚至可以預(yù)測(cè)發(fā)炎反應(yīng)的干燥、紅腫、濕潤(rùn)、瘙癢等癥狀及嚴(yán)重程度。采用放大的Wood's燈作為皮膚功能的檢測(cè)，同時(shí)反映護(hù)膚品部分成分，以及護(hù)膚品對(duì)皮膚作用的生理反應(yīng)。

2 肌膚監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照

任何監(jiān)測(cè)方式都有標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照值。然而“皮膚監(jiān)測(cè)”的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較特別— 因每個(gè)人年齡、居住環(huán)境、種族、季節(jié)、使用產(chǎn)品等習(xí)慣的重大差異，目前選取緊貼鎖骨下方內(nèi)1/3處，靠近胸骨的皮膚作為每個(gè)人自己的“個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)值”（E點(diǎn)）。也就是說(shuō)，每一個(gè)人的皮膚“應(yīng)當(dāng)”如何，不是與他人比對(duì)（雖然也有“人群平均值”的皮紋、皮溝、皮丘等標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)），而是與自己的胸口皮膚比對(duì)。如此可以準(zhǔn)確排除年齡、氣候、化妝品使用等干擾因素造成的影響。

3“肌膚監(jiān)測(cè)”的具體步驟

一般推薦給消費(fèi)者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的時(shí)間— 新護(hù)膚品的使用前、使用后1周、2周、4周，在護(hù)膚品使用過(guò)程中需要每個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。如果面臨季節(jié)、生活環(huán)境變化導(dǎo)致護(hù)膚品更換，則視同新品使用，同樣于使用前、使用后1周、2周、4周周期監(jiān)測(cè)。目前執(zhí)行監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)邏輯，是依照藥品上市后監(jiān)測(cè)概念（post marketing surveillance，PMS）執(zhí)行。無(wú)論使用舊的或新的護(hù)膚品、增添或減少護(hù)膚品種類(lèi)（例如冬季加入潤(rùn)膚乳，夏季加入防曬乳），只要使用者曝露于護(hù)膚品使用過(guò)程中，就應(yīng)維持持續(xù)觀察與追蹤的行為，早期發(fā)現(xiàn)不可預(yù)期、非固有知識(shí)范圍內(nèi)的作用與副作用。

“肌膚監(jiān)測(cè)”的早期經(jīng)驗(yàn)中，已經(jīng)采取正常消費(fèi)者的肌膚作為學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。考慮“護(hù)膚品咨詢(xún)師”對(duì)于國(guó)民健康的重要性，大量采取15～20歲年輕人的皮膚狀態(tài)數(shù)據(jù)，他們的皮脂結(jié)構(gòu)近似成人，卻尚未大范圍使用護(hù)膚品，將極大地方便后續(xù)教育與研究。需要強(qiáng)調(diào)的是，如同詳實(shí)病歷記錄的重要性，消費(fèi)者最好在自己信任的“護(hù)膚品咨詢(xún)師”或?qū)I(yè)美容醫(yī)師處進(jìn)行系統(tǒng)化“肌膚監(jiān)測(cè)”證據(jù)的建立與保存，以方便持續(xù)追蹤與比對(duì)。

“護(hù)膚品咨詢(xún)師”接診消費(fèi)者后，首先要建立個(gè)人信息檔案并編號(hào)，隨后對(duì)消費(fèi)者皮膚進(jìn)行皮膚專(zhuān)科檢查并照相，填寫(xiě)詳細(xì)調(diào)查表，包括護(hù)膚品使用情況、使用品牌、系列、時(shí)間、使用方式等，消費(fèi)者對(duì)皮膚狀態(tài)的自我評(píng)價(jià)、皮膚狀態(tài)自我分型。隨后采用50X電子皮膚鏡監(jiān)測(cè)特定部位皮膚狀態(tài)。

使用電子皮膚鏡時(shí)注意手法要輕柔，并且按照順序進(jìn)行，避免遺漏監(jiān)測(cè)位置。目前宋奉宜醫(yī)師使用的監(jiān)測(cè)順序?yàn)椋鹤罂糁鼙砥づc真皮（A點(diǎn)）、左面頰表皮與真皮（B點(diǎn)）、右眶周表皮與真皮（C點(diǎn)）、右面頰表皮與真皮（D點(diǎn)），最后是個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)值的左側(cè)鎖骨下方內(nèi)1/3處近胸骨（E點(diǎn)）。至于更精準(zhǔn)的定位，所謂“眶周”指眼外眥附近魚(yú)尾紋最窄處與顴骨隆起最高點(diǎn)，二點(diǎn)連線(xiàn)的正中點(diǎn)。”面頰“指正位瞳孔垂直線(xiàn)，與鼻翼頂水平行切線(xiàn)二條線(xiàn)的交界處。標(biāo)準(zhǔn)取樣定位可以確保每次比對(duì)區(qū)域相同，從而使”肌膚監(jiān)測(cè)“更形象客觀，幫助美容醫(yī)師或“護(hù)膚品咨詢(xún)師”做更好的判斷與預(yù)測(cè)。

除了上述取樣位置外，也可以因應(yīng)消費(fèi)者認(rèn)為有問(wèn)題的位置作特別取樣，同樣采取1X肉眼示意定位與50X表皮、真皮攝影。最后加上Wood's燈觀察皮膚表面色澤變化，是否殘存護(hù)膚品與化妝品的熒光反應(yīng)，殘存反應(yīng)的色澤、濃淡、分布等特征。電子式伍氏燈更可以將全臉影像以正常光線(xiàn)、偏振光線(xiàn)及紫外光線(xiàn)作三種攝影記錄。每種攝影取正面、左右45°角各一張，共九張照片。

4 皮膚的肌膚監(jiān)測(cè)初步表現(xiàn)

肉眼看上去平坦的皮膚其實(shí)并不平坦，而是由皮溝、皮紋、皮脊、皮丘等組成。皮膚附著于深部組織并受纖維條索牽引形成致密的多走向溝紋，稱(chēng)為皮溝（skin grooves），皮溝之間將皮膚劃分為大小不等的細(xì)長(zhǎng)隆起稱(chēng)為皮脊（skin ridges），眾多的皮溝與皮脊走行構(gòu)成皮紋。較深的皮溝將皮膚表面劃分為許多三角形、菱形或多角形的微小區(qū)域，稱(chēng)為皮丘。理想皮膚狀態(tài)是皮膚細(xì)膩，表現(xiàn)為皮溝清楚，皮脊不太明顯，皮溝和皮脊均細(xì)或略淺，皮丘小且平整，而整體皮膚紋理清晰且走行規(guī)則（見(jiàn)圖1A）。真皮由于其含水量大且組織疏松，透光度較好，在皮膚鏡下表現(xiàn)為較為清澈的半透明感絲綢狀感覺(jué)，其中的毛細(xì)血管網(wǎng)不太明顯，介于有無(wú)之間（圖1B），把握較為抽象，判讀難度也較高。

不同部位的皮膚表現(xiàn)有細(xì)微差別，但是整體模式類(lèi)似，如圖2～3（圖2對(duì)應(yīng)的不同部位真皮）所示，為同一患者不同部位的皮膚鏡表現(xiàn)，可以充分反映監(jiān)測(cè)局部皮膚乃至消費(fèi)者整體的面部皮膚狀態(tài)。

根據(jù)皮膚解剖結(jié)構(gòu)深度，以及護(hù)膚品滲入途徑的理解，我們發(fā)現(xiàn)“護(hù)膚品對(duì)皮膚發(fā)生損害時(shí)，首先是表皮出現(xiàn)病態(tài)角質(zhì)堆積、粉刺堵塞反應(yīng)；其次是真皮開(kāi)始渾濁，失去清澈、透明印象。隨著這種傷害逐漸持續(xù)，毛發(fā)短斷、毛囊萎縮的情況會(huì)開(kāi)始出現(xiàn)；最后才是毛細(xì)血管擴(kuò)張導(dǎo)致真皮發(fā)紅”。當(dāng)肌膚監(jiān)測(cè)執(zhí)行者發(fā)現(xiàn)受測(cè)者出現(xiàn)皮下微血管明顯現(xiàn)象時(shí)，通常顯示受測(cè)者皮膚已經(jīng)處于長(zhǎng)期慢性發(fā)炎、敏感肌膚狀態(tài)。

5皮膚的肌膚監(jiān)測(cè)無(wú)法取得皮膚病理對(duì)照的理由

由于肌膚檢測(cè)主要以皮膚鏡和woods燈結(jié)果為主，反映的是不同層次平面的皮膚結(jié)構(gòu)狀態(tài)和功能特征。而目前皮膚病理學(xué)反應(yīng)器質(zhì)性改變?yōu)橹鳎酁槠つw縱向結(jié)構(gòu)特征為主，不能準(zhǔn)確和肌膚監(jiān)測(cè)類(lèi)比。