腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術4例臨床分析

女性性腺和生殖管道在胚胎發育中起源于不同的始基，女性性腺卵巢起源于生殖嵴，生殖管道起源于副中腎管。先天性無陰道多數為Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser(MRKH)綜合征，系雙側副中腎管發育不全或尾端發育不良所致，幾乎全部陰道缺如與合并無子宮或僅有始基子宮，極個別患者有發育正常子宮，雙側輸卵管及卵巢一般正常，故第二性征和外陰為女性型表現，其女性新生兒發病率為1／5000～1／4000[1]。患者通常具有46XX染色體核型，正常的內分泌及卵巢功能，通常以初潮閉經而就診于婦產科經B超及婦科檢查發現。成年適婚患者常需行陰道成形術，建立女性生殖系統的解剖特征及滿足性功能需求。2008年3月～2010年3月來院就診的4例患者均有結婚意向，我科施行在腹腔鏡輔助下完成帶血管蒂回腸段移植陰道成形術，手術取得滿意效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組先天性無陰道4例，年齡23～27歲，平均25歲，均未婚。青春期后無月經來潮，無周期性腹痛。查體：女性外貌，乳腺發育正常，成年女性外陰，陰道前庭可捫及0.5～1.0cm隱窩，肛門指診未及子宮，雙附件未觸及明顯包塊。婦科B超檢查均探及雙側正常卵巢，未探及陰道，可探及始基子宮。染色體檢查為46XX。自發病以來無腹痛，無出血。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：術前半流飲食，口服腸道抗生素，清潔灌腸，術晨胃腸減壓。

1.2.2 腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術：全麻后常規消毒，取右腿伸直、左腿外展截石位。先腹腔鏡組：臍下切口，穿刺10mmTrocar，充CO2氣腹，進腹腔鏡探查：雙側卵巢發育正常，見始基子宮，于左下腹、右下腹分別穿刺入10mm Trocar，分進操作鉗。于距回盲部約10cm處回腸段腸系膜處電凝作標記點。取右下腹麥氏點鞘孔做闌尾切口，長約4cm，依次切開皮膚、逐層進腹，于切口處提出回腸，找到標記處，往近端預切取約15cm帶蒂血管回腸段(包含回腸動脈干兩支弓形動脈在內)，確定血運通暢后離斷兩側腸系膜，切取移植腸段，兩側腸管行端端吻合，吻合后腸管通暢。間斷縫合關閉腸系膜。游離腸段近端荷包縫合包埋殘端，遠端用7號線縫扎留線，將腸管回納腹腔。會陰組：于陰道前庭凹陷處以長穿刺針插入，注入200ml腫脹液，于設計的陰道外口行X形切口，沿尿道膀胱與直腸間隙鈍性分離腔隙至盆腔膀胱直腸凹陷處腹膜，以卵圓鉗從分離腔隙向腹腔頂壓腹膜，腹腔鏡輔助沿子宮直腸窩向下牽引遠端腸管對合造穴，鏡下直視切開腹膜，以卵圓鉗鉗夾將回腸段遠端拉至陰道腔穴口，以4號線間斷縫合，腸段腔內放置引流管，安爾碘紗條環繞填塞，造穴與腸壁間放置負壓引流，碘紗覆蓋創面后打包包扎。檢查腹腔，未見明顯滲血，清點紗布、器械無誤，放盡腹腔積氣，逐層關腹，創口皮膚美容縫合。

1.2.3 術后處理：術后禁食、胃腸減壓，給予全腸外營養1周，1周后（肛門已排氣）逐步給予流質-半流-普食，常規預防性應用腸道抗生素及厭氧菌抗生素10天。術后1天換藥；早期腸道分泌物較多，需會陰沖洗，每日1～2次；術后14天拆除縫線，并放置模具擴張再造陰道。陰道模具采用硅膠棒，分小、中、大3種型號，長12cm，直徑分別為2.5、2.8、3.0cm，從小號模且開始逐步擴張，堅持每天24h佩戴的持續不間斷擴張，3個月后可間斷擴張。

2結果

4例手術均獲成功，術中出血量50～200ml，手術時間120～150min。術后排氣時間48～60h。住院時間14～16天，平均15 天。術后5天內移植腸管分泌物較多，后逐漸減少，出院后均使用衛生巾，3個月后趨于穩定。術后1、3、6個月隨訪。1例陰道口擴張滿意，模具進入再造陰道深部稍有不暢，余3例陰道及陰道口擴張均滿意。婦科檢查：外陰形態好，陰道口愈合良好，再造陰道寬大，可容2指松，深度均＞12 cm，陰道壁色澤紅潤、柔軟濕潤，有皺壁，富有彈性，分泌物為乳白色水樣液或粘液，無異味。繼續應用大號模具間斷擴張。1例術后6個月成婚開始性生活，并停止使用模具，性生活早期偶出現陰道少量出血，1～2天停止。本組4例術后均無腸梗阻及吻合口瘺，恢復順利。

3討論

3.1 腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術[2]的臨床應用優勢：①回腸血運豐富，腸腔相對較潔凈，吻合口容易愈合；②回腸段系膜較游離，活動度大，下置容易，張力小；③可供選擇的腸段長，可拉至腹外直視下手術，操作方便，安全性高；④管徑接近正常陰道，粘膜具有分泌功能，彈性良好不易攣縮，外觀逼真，分泌物無異味，在解剖和功能[3]上都很接近正常的陰道結構。腹腔鏡輔助下手術與以往術式[4]比較的優點：①手術切口隱蔽，術后瘢痕小；②避免腹內臟器暴露，體液丟失少；③創傷小，對腹內環境干擾小，胃腸功能恢復早，減少開腹手術易發生的并發癥。

3.2 陰道成形術后并發癥[5]及防治：陰道成形術后并發癥主要為陰道及陰道口狹窄。陰道狹窄的主要原因是再造陰道腔穴創造的不夠寬大及術后模具佩戴擴張不夠，腹膜切開不足亦能造成陰道深部的縮窄環。本組患者1例出現模具進入再造陰道深部稍有不暢，亦系腹膜開孔不足對再造陰道有輕度卡壓癥狀。陰道口狹窄的原因是吻合口瘢痕攣縮。本組患者陰道前庭選用“X”形切口，術后模具擴張配合滿意，均未發生吻合口瘢痕攣縮，有效避免了因瘢痕攣縮造成的陰道口狹窄。另外，保證切取移植腸段的長度，一般在l5～20cm，并在腹腔內游離腸系膜足夠松弛，以便移植腸管的遠端能順利經盆底拉出至再造陰道外口進行縫合，防止張力過大導至術后陰道回縮及影響移植腸管的血運，本組患者均未有此現象。避免發生陰道及陰道口的狹窄，術后必須堅持佩戴模具，逐步從小號、中號到大號，前3個月堅持每天24h佩戴的持續不間斷擴張，3個月后可間斷擴張，至少佩戴6個月，最好在有規律性生活前長期佩戴。

總之，腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術具有微創、美學美容效果，再造陰道較符合生理狀態，安全可靠，療效良好，是目前較理想的陰道成形方法，值得推廣。

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[收稿日期]2011-01-15 [修回日期]2011-02-20

編輯/何志斌