用藥錯誤及其預防

摘 要 目的：提高對用藥錯誤的重視，預防潛在的用藥錯誤，以保障患者用藥安全。方法：復習與用藥錯誤相關的國內、外文獻，明確用藥錯誤的概念，對其發生原因進行詳細分析。結果：總結用藥錯誤的定義，對其進行分類整理，加強對醫務人員基本的藥物知識培訓，運用《醫囑和處方計算機輸入與合理用藥軟件系統》可有效減少用藥錯誤。結論：應高度重視出現的用藥錯誤，采取措施盡可能地避免用藥錯誤的發生，降低由于用藥錯誤而給患者和醫院帶來的損失。

關鍵詞用藥錯誤 預防

中圖分類號：R452；R197.324 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2011)04-0161-03

在美國，每年大約有98 000人因用藥錯誤而死亡[1]，這甚至超過了美國每年交通事故導致的總死亡人數。美國FDA估計，在美國由于用藥錯誤每天至少造成1例患者死亡事件，每年至少造成130萬患者受到傷害。在澳大利亞，用藥錯誤大約導致3%的患者入院，其中高達30%是75歲以上的老年患者。而在這些用藥錯誤中，有3/4是可以被預防的。在澳大利亞每年大約有1%的患者由于用藥錯誤而受到傷害[2]。以上僅僅是官方報告中的統計數據，每年未被發現和報告的用藥錯誤事件可能多得多。

目前，世界上還沒有任何一個國家和組織可以做到完全避免用藥錯誤。“用藥錯誤”已經成為一個普遍存在、并且影響和威脅到患者安全的重要問題。因此，如何安全、有效、合理地使用藥物，盡可能地減少用藥錯誤也是臨床藥學研究的重要內容。

1用藥錯誤的定義

1.1用藥錯誤的概念

用藥錯誤泛指任何可以預防的可能對患者造成傷害的處方、配藥和給藥錯誤事件，無論這些錯誤最終是否導致了任何嚴重程度的不良后果都屬于用藥錯誤。美國國家用藥錯誤通報及預防協調審議委員會（The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention）對藥物治療錯誤的定義為：在藥物治療過程中，醫療專業人員、患者或消費者不恰當地使用藥物或因此造成患者損傷的、可預防的事件。此類事件的發生可能與專業醫療行為、健康醫療產品（藥品、給藥裝置等）、工作流程與系統有關，包括處方的開具、醫囑的建立與溝通；產品的標識、包裝與命名；藥品的調劑、分類與給藥；病患衛生教育及藥物療效監測等。

1.2用藥錯誤與藥物不良事件的關系

用藥錯誤不一定都會產生不幸的結果，即不是真正造成了不良的結果才稱為用藥錯誤。例如，醫師在處方時寫錯了藥物的劑量，但在配藥過程中被藥師發現，并通知醫師改正了處方，患者最終得到的是正確的服藥劑量。在此過程中發生了錯誤，雖然沒有造成不良事件，但也屬于用藥錯誤。所以，用藥錯誤不完全等同于藥物不良事件。用藥錯誤在藥物治療過程的任何一個環節中都有可能發生。用藥錯誤是一種失誤、差錯，而藥物不良反應則是藥物的屬性或患者的機體差異所致。臨床數據顯示，大約有1/3~1/2的藥物不良反應事件與用藥錯誤有關。從藥物不良反應、潛在藥物不良反應與用藥錯誤的關系[3]（見圖1，其中ADEs：藥物不良事件；ADR：藥物不良反應）可以看出，有很多潛在的用藥錯誤表現為藥物不良事件，而由用藥錯誤引起的藥物不良反應都是可以預防和改善的。

2用藥錯誤的分類

2.1美國醫院藥師協會分類

由于用藥錯誤涉及的項目過于繁雜，故目前世界上還沒有一個統一的對“用藥錯誤”的分類標準。在美國醫院藥師協會制定的預防用藥錯誤指南[4]中，對“錯誤用藥”有一個12項的分類：1）處方差錯。錯誤的藥物選擇，包括適應證、禁忌癥、已知的變態反應、現有的藥物治療等；藥物與患者正在使用的藥物不相容，包括藥物的劑型、劑量、給藥數量、途徑、速率、藥物含量、用藥次數、用藥順序、用藥指示不正確或書寫不清楚。2）遺漏給藥。3）錯誤的給藥時間。未按規定的時間或間隔給藥。4）未被授權給藥。未經合法授權即開具處方，包括藥物給錯患者、非醫囑給藥等。5）劑量不當，包括1次用量大于或小于規定的允許范圍、1次或多次重復給藥。6）劑型錯誤。給予的藥物與醫囑不一致。7）藥物調配錯誤。給藥前未能正確調配藥品。8）給藥技術錯誤，包括給藥程序、途徑、部位等不正確。9）使用過期或變質的藥品。10）監測錯誤。未按藥物治療方案監測或評估用藥的適宜性，如對患者未作必要的實驗室檢查以評價患者對藥物的反應等。11）依從性錯誤。用藥者不遵從醫囑用藥。12）其它。除上述錯誤用藥外的任何用藥錯誤。

2.2心理學分類

另有一種基于心理學的對用藥錯誤的分類方法，其對用藥錯誤按差錯、失誤和疏漏進行了更詳細的分類[5]（見圖2）。用藥錯誤被分成計劃階段的錯誤和執行階段的錯誤。計劃階段的錯誤再分為知識性錯誤（例如，在給藥時沒有確認患者是否對藥物過敏）和規則性錯誤，規則性錯誤還可以細分為好的規則未執行或錯誤執行和規則不好（例如，藥師在配方過程中未遵守調劑查對原則）。執行階段的錯誤分為操作性錯誤（例如，醫師想開具處方藥物氯丙嗪chlorpromazine，但由于分神寫了氯磺丙脲chlorpropamide）和記憶性錯誤（疏漏）。由此可見，發生用藥錯誤的原因基本上有兩種：一是疏忽，系由工作人員注意力不集中、分心所致；二是錯誤，系由專業知識不足或采用不當的規則所致。

3用藥錯誤的預防

盡管用藥錯誤會對患者的健康和醫院的信譽產生很多不利的后果，但用藥錯誤是可以被預防的。有許多用藥錯誤有可能未被發現，有的用藥錯誤對患者的影響表現很小甚至沒有影響，從而使人們忽視這些用藥錯誤。對于潛在的用藥錯誤，我們應該予以高度的重視。

醫師開具藥物處方是發生用藥錯誤的源頭。所以，加強醫療工作人員基本的藥物知識培訓是非常有必要的。在開展用藥知識教育中，藥劑師應該擔當重要的作用，為醫師、護士以及患者提供最新的藥物信息和知識教育。掌握充分的藥物知識僅僅是預防處方錯誤最基本的前提。處方錯誤的細節因素還有很多，例如筆跡難以辨認、用藥名稱混亂、使用難以確定的藥物縮寫、使用小數點錯誤和藥物用法含糊等。因此，提高醫療機構的信息技術也很有必要。在國外，《醫囑和處方計算機輸入與合理用藥軟件系統（computerized physician order entry proscription automatic screening system， CPOE PASS）》的廣泛應用不僅有效減少了處方字跡難以辨認的風險和規范了處方縮寫，而且能夠對劑量、藥物相互作用和過敏性等進行自動核對，檢查藥物配伍禁忌。據報道[6]，運用《CPOE PASS》可以有效減少55%~83%的用藥錯誤。國外先進的信息系統與自動化監測方法值得我們借鑒和學習。

4結論

一個錯誤的用藥劑量可能會對患者產生嚴重的后果：劑量過少可能沒有療效，劑量過多則可能導致嚴重的不良反應甚至中毒的危險。不當使用藥物的弊要遠遠大于利。用藥錯誤不僅會對患者的健康和安全造成傷害，也會使醫院的信譽蒙受損失。

防止錯誤首先應該正視錯誤，只有正視錯誤才能更好地防范錯誤。要保證用藥服務質量，同時不斷提高醫務人員的業務水平，加強培訓和完善規范化操作，由此進一步提高用藥服務質量。此外，加強網絡藥學信息通訊系統的建設也是防止用藥錯誤的一項重要措施。杜絕用藥錯誤、合理用藥是一項長期而復雜的工作，需要醫師、護士、藥師以及患者的共同努力，這樣才能確保患者用藥安全、有效。

參考文獻

[1]Ferner RE，Aronson JK. Medication errors， worse than a crime ［J］．Lancet，2000，355(9208)：947-948.

[2]Runchiman WB，Roughead EE，Semple SJ，et al. Adverse drug events and medication errors in Australia［J］．Int J Qual Health Care，2003，15(Suppl 1)：i49-i59.

[3]Morimoto T，Gandhi T，Seger A，et al. Adverse drug events and medication errors：Detection and classification methods［J］．Qual Saf Health Care，2004，13(4): 306-314.

[4]American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospital［J］．Am J Hosp Pharm，1993，50(2)：305-314.

[5]Ferner RE，Aronson J. Charification of terminology in medication errors Definitions and classification［J］．Drug Saf，2006，29(11)：1011-1022.

[6]Garg AX，Adhikari NK，McDonald H，et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes：A systematic review［J］．2005，293(10)：1261-1263.

（收稿日期：2010-11-30）