祛瘀生肌法促進創面愈合機理研究及進展

中圖分類號：R285 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)04-0179-03

外科疾病術后如何促進創面愈合一直是醫學研究的重要課題。糖尿病術后創面、潰瘍、放射性皮膚炎癥等難愈性創面愈合緩慢，術后疼痛、滲液、水腫、出血、瘢痕形成都給患者造成極大不便和痛苦。西醫提出痔靜脈叢瘀血學說，中醫學也有“久病必瘀、久病必虛”之說。在前人的理論基礎上，唐漢鈞教授提出“祛瘀生肌”的觀點，認為“腐”乃疾病之標，全身五臟氣血之“瘀”才是疾病之本。本文就這一觀點對促進創面愈合機理研究和進展作一綜述。

1外治祛瘀生肌法作用機理

復黃生肌愈創油膏是集唐漢鈞教授臨床經驗、以祛瘀扶正為宗旨研配的中成藥，方中以大黃、蛋黃油為主藥，作活血化瘀、扶正生肌之用；紫草、血竭更增祛瘀生肌止痛之功；珍珠粉生肌收口；龍骨斂創收口；麻油潤膚生肌。其作用機理的研究目前有以下幾個方面。

1.1對組織中氨基酸表達的影響

肉芽形成可填充缺損組織，促進創面愈合，增強創面的抗感染能力，包括纖維增生、基質沉積和血管生長三方面，而這三方面的成熟離不開蛋白質。了解肉芽組織中蛋白質的含量可推測創面生長情況。氨基酸是合成蛋白質的材料，成纖維細胞攝取甘氨酸、脯氨酸、賴氨酸等氨基酸經細胞內、外兩階段形成膠原纖維[1]。王林揚[2]以大鼠體表潰瘍模型研究復黃生肌愈創油膏的促愈作用，結果表明，復黃生肌愈創油膏組肉芽組織中蛋白質含量與白玉膏對照組及模型組（不換藥）比較有顯著差異，復黃生肌愈創油膏組肉芽組織中的總天冬氨酸、蘇氨酸、谷氨酸、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸、纈氨酸、亮氨酸、組氨酸、賴氨酸、精氨酸這11種氨基酸含量與模型組和白玉膏組比較也有顯著差異，證明復黃生肌愈創油膏可能通過影響肉芽組織中相關氨基酸含量達到促進創面愈合的作用。

1.2對創面組織中Zn、Cu含量的影響

李斌教授[3]亦對復黃生肌愈創油膏做了實驗性研究，對大鼠潰瘍創面組織中的Zn、Cu進行分析。Zn在組織修復中起到多種作用，能激活DNA、RNA聚合酶、胸腺嘧啶核苷激酶等體內多種酶，直接參與核酸、蛋白質的合成，與體內某些抗菌物質的抗菌活性和細胞吞噬功能有關，能影響細胞的分裂和再生，穩定生物膜的結構和功能，拮抗有毒物質對生物膜的損傷，直接影響到創面的修復。而Cu是賴氨酰胺氧化酶的輔助因子，前膠原的交聯需由Cu參與，因此Cu也影響膠原纖維的合成。實驗結果表明：模型組（生理鹽水）創面Zn含量比正常皮膚高，復黃I組（治療劑量）創面組織中Zn含量比模型組明顯升高（P＜0.01），復黃Ⅱ組（1/4劑量）Zn含量與模型組比較不具差異性（P＞0.05），白玉膏組Zn含量亦高于模型組（P＜0.05），各組創面組織中Cu含量無明顯差異。由此看出，復黃膏（祛瘀生肌法）對創面組織中Zn有較強的趨化作用，使組織中Zn含量明顯升高。創面補鋅可增加羥脯氨酸含量，使成纖維細胞增多，促進膠原蛋白合成，對修復組織和再生起重要作用。各組間Cu無明顯變化，維持在一定含量，為膠原合成提供了必需的輔助因子。復黃生肌愈創油膏可影響局部創面的微量元素的含量，從而改善創面的局部環境，有利于創面修復。

1.3對Ⅰ型和Ⅲ型膠原表達的影響

膠原是組織修復的主要細胞外基質成分，膠原的產生是創面修復的重要過程，也是瘢痕形成的決定性因素。膠原中以I型、Ⅲ型膠原含量最豐富，對創面愈合起著重要作用。Ⅲ型膠原表達體現在傷口愈合早期，其含量越高，膠原纖維就越細，彈性就越好，瘢痕纖維化程度就越低，Ⅲ型膠原的含量是影響瘢痕輕重的重要因素。Ⅰ型膠原主要表達在傷口愈合晚期，對傷口的抗張力以及收縮有重要作用，Ⅰ型膠原的含量決定組織的僵硬程度[4]。

肖秀麗等[5]研究復黃生肌愈創油膏對創面肉芽組織中I型和Ⅲ型膠原表達的影響，利用大鼠糖尿病創面模型，設對照組、模型組（生理鹽水外敷）、復黃組（復黃生肌愈創膏外敷）。結果顯示，在創面修復的第3天，三組間I型膠原表達差異無統計學意義，復黃組Ⅲ型膠原表達高于模型組（P＜0.05），與創面對照組比較，差異無統計學意義。在創面修復第11天，復黃組I型和III型膠原的表達均高于模型組（P＜0.05），與對照組比較，差異無統計學意義。實驗提示，復黃生肌愈創油膏有促進I型、III型膠原增生的作用，在創面修復早期，可提高III型膠原的表達，從而發揮促進創面愈合的作用，并可減少瘢痕形成，提高創面修復的質量。

1.4對表皮生長因子受體(EGFR)、纖維連接蛋白(FN)水平的影響

祛瘀生肌法對創面組織EGFR、FN水平影響的實驗[6]證明，復黃生肌愈創油膏對創面肉芽組織中EGFR及FN有促進作用，使創面愈合更快。EGFR可促進創面細胞增殖，它是酪氨酸激酶型受體，與配體（EGF、TGF-α）結合后使自身酪氨酸磷酸化，產生生物效應，促進細胞生長與分化。生長因子與細胞周期G0期和G1期有關，EGF具有促進表皮細胞增殖和爬行、促進成纖維細胞增殖和增加膠原合成的生物學作用[7]。實驗中，復黃Ｉ組（治療劑量）EGFR表達增強，優于模型組，且與復黃Ⅱ組（1/4劑量）有量效關系，表明復黃生肌愈創油膏局部作用能增強創面局部表皮生長因子，并起協同作用，促進DNA合成，完成細胞增殖。可以推斷，復黃生肌愈創油膏有促進局部組織細胞（巨噬細胞、成纖維細胞、內皮細胞等）分泌生長因子的作用。

FN為特異糖蛋白，可與細菌、膠原類物質、肝素和組織碎片發生特異性黏附而提供基質背景，從而發揮趨化調理、增強吞噬、促進成纖維細胞增殖和膠原合成作用[8]，調控創面修復，對創面修復過程中細胞增殖起重要作用。實驗中，復黃I組FN含量比模型組顯著增多（P＜0.01），大多分布在基質中，同成纖維細胞在胞漿中有連續性；白玉膏組FN含量也明顯高于模型組（P＜0.05）。復黃I組與復黃Ⅱ組存在量效關系，Ⅱ組中成纖維細胞周圍FN較少，由此推斷復黃生肌愈創油膏對FN有一定影響，對基質的形成有直接作用。新生肉芽組織形成期成纖維細胞被富含FN的基質所包繞，提示FN對基質的產生及組裝有重要作用。

2內治祛瘀生肌法及現代研究

2.1對組織中TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA的影響

依照祛瘀有利于生肌之理論，李福倫等[9]擬活血化瘀方，研究其對新生肉芽組織中TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA的影響。活血化瘀方的組成由丹參9 g、水蛭9 g、桃仁9 g、川芎9 g等藥物組成。在用藥后3 d和11 d，活血化瘀方組TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA拷貝數均高于糖尿病創面生理鹽水組（P＜0.05），但低于正常創面生理鹽水組（P＜0.05），證實活血化瘀方能明顯提高糖尿病大鼠模型新生肉芽組織中TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA的表達。

TGF-β可以通過激活細胞內smad2和smad3介導的信號通路，誘導細胞內目的基因表達和蛋白合成，是創面細胞外基質積聚過程中的主導介質，對調節細胞的生長發育及組織受傷后的修復重塑起著重要作用，但同時也是公認的最重要的致纖維化細胞因子。其亞型TGF-β1促進成纖維細胞增殖，具有增加膠原合成與沉積作用，而另一亞型TGF-β3可下調TGF-β1水平，逆轉增生性疤痕形成。由此證實，祛瘀有利于生肌。

在另一項研究中，采用祛瘀生肌方(黃芪、太子參、白術、生地、丹參、水蛭、桃仁、川芎等)研究觀察結果示：第3、第7天生肌化瘀方組TGF-β1水平均高于生理鹽水組，第11天生肌化瘀方組TGF-β1水平低于生理鹽水組；第3天生肌化瘀方組TGF-β3水平低于生理鹽水組，而第7、第11天TGF-β3水平高于生理鹽水組。證實祛瘀生肌法能調節不同時期TGF-β1和TGF-β3動態平衡，從而影響膠原生成，促進創面的愈合。

2.2對Bax和Bcl-2的影響

Bcl-2基因是細胞凋亡的抑制基因，Bcl-2蛋白可有效抑制多種因素誘導的細胞凋亡，其抑制作用需通過Bax形成異聚體實現，Bax基因與Bcl-2功能相反，兩者聯合表達調節細胞凋亡程序[10]。

為觀察辨證用藥規律，將生肌化瘀方視為生肌與祛瘀兩個重點，設為生肌化瘀方1組（生肌方：化瘀方=1：2）和生肌化瘀方2組（生肌方：化瘀方=1：1）與生理鹽水組對照，比較肉芽組織中Bax和Bcl-2蛋白表達。實驗結果顯示，兩個中藥組創面愈合時間都比生理鹽水組短，第3天各組均未檢測到Bax和Bcl-2的表達，第7、第11天生肌化瘀方1組與其他兩組比較，創面肉芽組織中Bax和Bcl-2呈陽性表達，且以Bcl-2表達為主，表明細胞中以凋亡抑制基因表達為主，創面趨于愈合，且重用化瘀藥的Bcl-2表達較強，更能減緩細胞凋亡，符合“化瘀利于生肌”的原理。祛瘀生肌法促進創面愈合的機理與調節細胞凋亡程序相關。

3討論

綜上所述，祛瘀生肌法在創面愈合的治療中有著特殊的效果，無論外治或者內治，都可以促進創面愈合，提高愈合質量。而痔疾病術后創面因其特殊的病變部位，往往愈合較為緩慢。通過辨證結合臨床療效，痔疾病術后用祛瘀生肌之法可促進創面愈合，在緩解術后疼痛、滲液、出血、水腫、肛周濕疹等方面的療效還有待進一步研究。

參考文獻

[1]徐爾真，周愛蓮，呂憲禹.創傷愈合中表皮再生機理的研究——不同肉芽各種氨基酸含量的測定［J］．中國中西醫結合外科雜志，1996，2(2)：71.

[2]王林揚.復黃生肌愈創油膏對皮膚潰瘍修復作用的實驗研究［J］．中醫外治雜志，1999，8(4)：8-9.

[3]李斌.祛瘀生肌法對創面微量元素Zn、Cu的影響［J］．新中醫，2001，33(1)：75-76.

[4]劉燕，傅躍先，邱林.紅花對兔耳增生性瘢痕成纖維細胞及Ⅰ、Ⅲ型膠原的影響［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(37)：7296-7300.

[5]肖秀麗，王振宜，唐漢鈞. 復黃生肌愈創油膏對大鼠創面肉芽組織中I型和Ⅲ型膠原表達的影響［J］．中西醫結合學報，2OO9，7(4)：366-371.

[6]李斌，王振宜，唐漢鈞.祛瘀生肌法對實驗性創面新生肉芽組織中EGFR、FN水平的影響［J］．中國中西醫結合外科雜志，2001，7(6)：387-389.

[7]劉毅，陳壁，胡大海.深Ⅱ度燒傷創面愈合過程中EGF/EGFR的表達［J］．第四軍醫大學學報，1999，20(5)：457-459.

[8]李秀蘭，張楊，師宜健.創面修復中外源性FN對NO的調節作用［J］．中國中西醫結合外科雜志，2005，11(4)：344-346.

[9]李福倫，李斌，王振宜.活血化瘀方對糖尿病模型新生肉芽組織中TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA的動態影響［J］．北京中醫藥大學學報，2007，30(6)：395-405.

[10]李福倫，李斌.祛瘀生肌法對大鼠糖尿病創面新生肉芽組織中Bax和Bcl-2的影響［J］．中西醫結合學報，2007，5(6)：661-664.

（收稿日期：2011-01-17）