結腸癌抗血管生成靶向治療進展

摘要在腸癌的生長和侵襲過程中需要血管新生，血管內皮生長因子（VEGF）起著關鍵的調節作用。貝伐珠單抗是目前唯一在腸癌中有明確療效證據的VEGF抑制劑。此外，臨床上還有許多針對其它促血管新生系統的靶向藥物。從目前的研究結果看，貝伐珠單抗可以改善轉移性結腸癌的疾病無進展生存期和總生存期，但在輔助治療模式中沒有顯現長遠益處。VEGF抑制劑貝伐珠單抗與表皮生長因子受體抑制劑（如西妥昔單抗、帕尼單抗）聯合化療不能改善患者的生存狀態，反而在一線治療中存在潛在危害。但酪氨酸激酶抑制劑與其它化療方案結合在早期臨床試驗中取得了有希望的療效。

關鍵詞抗血管生成 靶向治療 結腸癌

中圖分類號：R979.19 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)04-0170-05

1引言

血管新生對腫瘤細胞的生存、局部侵襲和轉移起著關鍵的作用，故成為腫瘤治療中的重要靶點。腫瘤細胞的快速生長觸發了促血管新生物質的上調，包括血管內皮生長因子A（VEGF-A）、成纖維細胞生長因子2（FGF-2）、胎盤生長因子（PLGF）和血小板衍生生長因子（PDGF），以維持腫瘤的持續生長。在這些因子中，血管內皮生長因子（VEGF）已成為此領域中的主要研究對象。

VEGF家族包括5種不同的糖蛋白配體（VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和VEGF-E）以及PLGF-1和PLGF-2。血管和淋巴系統的內皮細胞表達VEGF受體（VEGF-R1、VEGF-R2和VEGF-R3），它們可以在與配體結合后激活下游激酶介導的信號途徑。其中，VEGF-R1參與血管內皮細胞前體的募集與血管生成；VEGF-R2參與內皮細胞的分化、遷移以及調節微血管的滲透性；VEGF-R3通過淋巴管的形成促進腫瘤細胞向區域淋巴結的轉移。VEGF-A與其受體VEGF-R2的結合在腫瘤血管生成的信號傳導途徑中起著最重要的作用，故是血管生成研究和相關藥物開發的熱點。

目前，大分子靶向藥物主要針對VEGF的配體和VEGF受體等來阻斷血管生成；小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）則主要針對VEGF受體的激酶來阻斷血管生成。

2大分子抗血管生成藥物

貝伐珠單抗（bevacizumab， BEV， Avastin）是一種重組人源化、人鼠嵌合的針對VEGF-A的特異性單克隆抗體，人源化的目的是為了延長其半衰期和減弱免疫原性。作為一種抑制血管生長的藥物，BEV直接作用于VEGF，阻礙其與VEGF-R的結合而阻斷VEGF-R的活化，具有抑制新生血管形成、破壞已存在的新生血管網（床）結構并使腫瘤血管正常化的作用。當與化療聯合應用時，BEV可幫助藥物有效地進入腫瘤，從而發揮殺傷腫瘤細胞的作用。BEV也可改善腫瘤缺氧環境，從而抑制和減少對VEGF分泌的刺激。此外，BEV還能抑制內皮干細胞的補充，從而從源頭上減少新生血管形成的物質基礎。BEV聯合細胞毒藥物治療轉移性結腸癌（mCRC）療效顯著，但其單藥應用除了膠質母細胞瘤、腎細胞癌（RCC）等少數癌種外幾乎沒有明顯作用[1， 2]。

除BEV外，其它抗血管生成藥物的研發也處于各個階段的臨床試驗中。aflibercept是一種VEGF-R誘導融合蛋白，包含胞外結構片段VEGF-R1和融合于IgG1 Fc段的VEGF-R2，可以與VEGF-A及PLGF配體結合并防止它們與VEGF受體發生作用[3]。ramucirumab是一種針對VEGF-R2的人源化單克隆抗體，在用于mCRC的I期和II期臨床試驗中已顯示有一定的臨床療效[4]。IMF-18F1為針對VEGF-R1的人源化單克隆抗體，目前正在進行I期臨床試驗。

3結腸癌的輔助化療

在2009年美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會上發表的一項大型III期臨床試驗（NSABP C-08）[5]評價了BEV在結腸癌輔助治療中的作用。該試驗將2 672例II～III期結腸腺癌術后患者隨機分為mFOLFOX6和mFOLFOX6/BEV兩組，結果顯示mFOLFOX6/BEV組在最初18個月的復發風險降低，毒性反應與之前的研究基本一致。在平均36個月的隨訪后，兩組復發、死亡或第二原發結腸腫瘤的數量沒有顯著差異。但3年無病生存率（DFS），mFOLFOX6/BEV和單用化療兩組分別為77.4%和75.5%（HR=0.89，P=0.15）。對該研究1～3年中每半年的DFS危險比進行進一步分析發現，在接受BEV治療的1年中，復發危險明顯降低，然而停用約半年后，復發危險又逐步上升。

另外，由Genentech和Roche兩公司共同開展的大規模BEV III期臨床試驗(Avastin Adjuvant，AVANT)最近被其安全性監測委員會所終止。該研究共入選3 450例早期結腸癌患者，手術后分別接受FOLFOX、FOLFOX/BEV或XELOX/BEV治療，以比較三方案的復發率。結果顯示，XELOX/BEV組有7例（1％)患者死亡，其中2例死于結直腸癌、2例死于心臟病、3例死因不明。盡管絕對死亡例數較少，但這些患者均為早期腸癌，大部分已經由手術治愈，且數例患者年齡尚輕，故安全性監測委員會認為該試驗給患者帶來了不必要的風險[6]。

鑒于以上兩項試驗結果，目前不推薦BEV用于mCRC的輔助治療。究其原因，可能有以下兩個方面[7]：首先，臨床前的動物實驗和部分臨床試驗提示，腫瘤新生血管會在停用VEGF抑制劑后發生“反跳”現象；其次，疾病的本質起到了關鍵作用。各種治療方案延長了患者的生存期，從而使腫瘤有了進一步生長的余地。腫瘤在停藥后或經歷一段時間的休眠后變得更趨于惡性，進展加快。動物實驗證實，某些VEGF靶向藥物（如TKIs、抗VEGF-R2單克隆抗體）使腫瘤血管減少，導致腫瘤乏氧并處于致瘤前炎性狀態。這種狀態可加速惡變、局部侵襲和遠處轉移。盡管這些分析多基于臨床前的動物實驗，且BEV用于mCRC輔助治療是否會導致腫瘤進展加速仍沒有直接證據，但NSABP C-08和AVANT兩試驗的結果已提示了下一步的研究方向。

目前正在進行中的探討BEV在mCRC輔助治療中作用的國際性臨床試驗還有QUASAR2、TOSCA、E5202和E5204等，其中E5202的研究對象為高危（染色體18q缺失或微衛星不穩定）的II期腸癌術后患者，其結果很有可能為臨床治療提供新的訊息。

4轉移性結直腸癌治療

在最初的一項II期臨床試驗中，Kabbinavar等[8]比較了5Fu/LV、5Fu/LV/BEV（5 mg/kg）和5Fu/LV/BEV（10 mg/kg）對mCRC患者的療效。結果顯示，BEV低劑量組的緩解率（RR）、到疾病進展時間（time to disease progression）及總生存期（OS）相對于另外兩組均有延長。在此研究的基礎上，Hurwitz等[9]進行的Ⅲ期隨機臨床試驗（AV2107）證實，使用IFL/BEV方案一線治療mCRC有顯著療效。基于這些數據，BEV于2004年被美國批準為第一個可用于治療mCRC的針對VEGF途徑的單克隆抗體。BEV也是首個被批準的針對血管新生靶的及驗證了抗血管新生理論的單克隆抗體。隨后，相似的較大樣本研究[10]同樣顯示，5Fu/LV/BEV與Fu/LV相比有顯著的療效。另一項具有代表性的III期臨床試驗為NO16966，研究對象為BEV或安慰劑與含奧沙利鉑方案如FOLFOX4、XELOX等聯合用藥，結果顯示BEV組的疾病無進展生存期（PFS）有所提高，但OS差異沒有統計學意義[11]。

在2010年召開的第46屆ASCO年會及第12屆世界胃腸道癌癥大會（WCGIC）上，研究者公布了中國注冊臨床研究ARTIST的最新數據[12]，用中國的循證醫學證據證實了BEV用于中國人群mCRC一線治療的療效和安全性。該研究以241例中國mCRC患者為對象，將其按2∶1比例隨機分組，分別給予BEV聯合改良IFL方案（mIFL）或單純mIFL方案一線治療直至疾病進展。結果顯示與單純mIFL方案相比，BEV聯合mIFL方案治療不僅能顯著提高患者的客觀緩解率（ORR，分別為35%和17%，P=0.013）、延長PFS（P=0.001），而且也能顯著延長OS（P=0.014）。安全性數據顯示，聯合BEV治療組的化療相關毒性反應如腹瀉、惡心、嘔吐及血液學毒性等的發生率略有提高，可能部分與聯合治療組治療時間較長、化療藥物累積劑量較高有關。與BEV治療相關的特異性不良反應如出血、蛋白尿、高血壓、動脈血栓栓塞和靜脈血栓栓塞在聯合治療組的發生率較單純化療組有所升高，但多為1~2級，臨床易管理。

ECOG E3200試驗是證實BEV可用于二線治療mCRC的III期臨床試驗。之前接受過氟尿嘧啶及伊立替康治療的進展期mCRC患者被隨機分為FOLFOX4組、FLOFOX4/BEV(10 mg/kg)組和BEV(10 mg/kg)單藥組[13]。FOLFOX4/BEV組的中位OS為12.9個月，而FOLFOX4單藥組為10.8個月（HR=0.75，P=0.001 1）。BEV單藥組因中期評價療效較化療組低而被終止。由此可見，至少在轉移性結腸癌中，BEV單藥治療并沒有明顯療效。但FOLFOX4/BEV組的3～4級不良反應（如高血壓、出血事件和嘔吐）發生率增加。

5進展后使用BEV

在mCRC進展后，臨床醫師往往考慮在后期的化療方案中加入BEV持續使用，但這一點目前并沒有前瞻性臨床試驗數據的支持。BRiTE研究是一項探討BEV療效和安全性的觀察性研究[14]，有44％的患者（n=1 953）在疾病進展后被給與BEV持續使用（bevacizumab beyond progression， BBP），結果發現這些患者的中位OS與非BBP治療患者相比明顯延長（分別為31.8和19.9個月）。長期使用BEV（超過12個月）的安全性及耐受性良好，不增加BEV相關嚴重不良反應的發生率[15]。

基于BRiTE研究數據，歐洲進行了一項多中心、前瞻性III期臨床試驗AIO0504，隨機將一線使用BEV聯合化療后進展的mCRC患者分為二線繼續使用或不使用BEV兩組。到目前為止，該研究的安全性分析證實，持續使用BEV不增加嚴重不良事件的發生率[16]。

目前已公布的臨床試驗中還沒有BEV與西妥昔單抗（cetuximab）的“一對一”比較研究。2007年起美國開展的SWOG S0600研究將KRAS基因野生型、既往使用含奧沙立鉑方案（FOLFOX、OPTIMOX或XELOX）化療后進展的mCRC患者分為FOLFIRI/BEV組及FOLFIRI/西妥昔單抗組，其結果令人期盼。

另一項名為BEAT的研究[17]將無法手術切除的mCRC患者分為BEV（5 mg/kg，q2w）聯合含5Fu方案（如FOLFOX或FOLFIRI）組和BEV（7.5 mg/kg，q3w）聯合含卡培他濱方案（如XELOX或卡培他濱單藥）組。主要研究終點為安全性，次要終點為PFS和OS。結果提示，無論聯合何種化療方案，加入BEV的療效和安全性與之前的大型臨床研究BRiTE基本一致。

在2010年ASCO年會上公布的ARIES研究數據顯示[18， 19]，與進展后使用不含BEV方案相比，使用含BEV方案治療顯著延長患者第1次進展后生存期（SBP，分別為16.3和8.5個月），且多因素分析發現，BEV是SBP延長的獨立相關因素（HR=0.41），由此進一步證實了疾病進展后繼續給予BEV治療可改善患者預后。

6聯合使用VEGF抑制劑和表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑

理論上，聯合使用VEGF抑制劑和EGFR抑制劑的雙靶向治療似乎具有重大研究前景。BOND 2試驗是最早探索西妥昔單抗聯合BEV治療作用的II期隨機臨床試驗[20]。將既往使用含伊立替康方案化療失敗的mCRC患者隨機分為西妥昔單抗、BEV聯合或不聯合伊立替康兩組，結果顯示聯合治療組的療效較傳統方案有所提高，毒性反應較單用無明顯提高。

PACCE試驗是一項研究帕尼單抗(panitumumab)用于mCRC的III期臨床試驗，其中一組為FOLFOX或FOLFIRI方案聯合BEV、帕尼單抗，另一組為FOLFOX或FOLFIRI方案聯合BEV[21]。CAIRO 2是一項探討西妥昔單抗和BEV聯用治療mCRC的III期臨床試驗[22]，兩組分別為Capox/BEV及Capox/BEV/西妥昔單抗。然而，這兩項研究的結果均表明VEGF抑制劑和EGFR抑制劑同時使用療效更差，并且較對照組毒性反應增加。特別是在PACCE試驗中，FOLFOX/BEV/帕尼單抗組的OS較對照組少5.1個月。基于以上三項較大規模的臨床試驗數據，除臨床研究外，目前不推薦在治療mCRC時聯用VEGF和EGFR靶向藥物。

7VEGF通路的小分子抑制劑

除抗VEGF抗體外，目前VEGF靶向治療藥物還包括VEGF-R選擇性TKIs，如索拉非尼(sorafenib)和舒尼替尼（sunitinib）等。單克隆抗體和小分子化合物的作用機制不同。TKIs不僅針對VEGF激酶，同時也針對下游引起細胞增殖的胞內信號傳導途徑如RAS/RAF/MEK/ERK等[23]。大約有50%的結腸癌患者存在RAS/RAF基因的突變，繼而導致VEGF表達改變，這使得TKIs對于治療結腸癌特別有價值。但是，小分子TKIs在以往的臨床研究中并未顯示出如BEV一樣令人鼓舞的療效。除了腎癌和肝細胞癌，舒尼替尼或索拉非尼單藥在結腸癌治療中均沒有療效[24， 25]。因此，怎樣將TKIs應用于結腸癌治療還處于進一步臨床研究中。越來越多的證據表明，TKIs與細胞毒藥物、甚至BEV聯合使用治療結腸癌有臨床療效。

在Saltz等進行的一項II期臨床研究中，舒尼替尼被用于標準化療方案治療失敗的mCRC患者[26]。在22 wk內，試驗組84例患者中只有1例達到部分緩解（PR），13例達到穩定狀態（SD）。這項研究因為緩解率低而被終止。

在索拉非尼聯合BEV的I期劑量累積試驗[27]中，各種惡性腫瘤患者均獲得了顯著的治療效果。在這項試驗中，兩例結腸癌患者用藥后保持SD 6個月以上。2010年ASCO年會上報告了將同樣方案用于mCRC末線治療的試驗數據。該研究結果證明，對既往使用過多種化療方案的轉移性結腸癌患者，將BEV和索拉非尼聯用作為末線方案治療是可行且可耐受的。

8結語

抗血管生成靶向治療在mCRC的治療中已取得明確療效。如何將此類藥物以最佳方式應用于臨床仍在不斷探索之中。現有證據表明，VEGF抑制劑一線或二線治療mCRC均有療效，而在輔助治療中無明顯作用。聯合使用針對VEGF和EGFR的抗體不僅不能改善預后，反而有危害，故不推薦BEV和西妥昔單抗/帕尼單抗聯合用于mCRC治療。此外，對多線治療后失敗的mCRC患者，是否能通過持續使用VEGF抑制劑獲益仍需進一步研究。對于存在KRAS（或BRAF）突變的mCRC患者，他們不能從抗EGFR抗體治療中獲益，唯有疾病進展后使用BEV可能是目前更好的選擇。目前，TKIs在結腸癌的主流治療方案中尚沒有一席之地，但其體現出了極具前景的治療價值。未來腸癌抗血管生成靶向治療的熱點仍是和不同化療方案協同、與放療協同或參與術后輔助治療的機制及療效的探索，而有關抗VEGF耐藥機制及生物學標志和療效的關系等也值得進一步探討。

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（收稿日期：2011-01-11）