中國藥物臨床試驗存在的問題及解決對策

中圖分類號：R95 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2011)04-0181-03

《中華人民共和國藥品管理法》及其實施條例明確規定：藥物臨床試驗機構必須執行《藥物臨床試驗質量管理規范》（Good Clinical Practice，GCP）。我國現行的GCP是國家食品藥品監督管理局參照國際公認原則，通過總結舊版GCP的實施經驗而重新修訂和頒布的，內容基本符合國際標準[1]。為確保研究參與者嚴格貫徹執行GCP，我國建立了臨床機構內部控制、申辦者第二方監督以及政府藥監部門第三方監管相結合的質量保證體系，目的就是最大限度地降低誤差，取得可靠數據，保證藥物臨床研究的科學性和倫理性。可以說，一項藥物臨床試驗是否合格，在很大程度上取決于質量保證體系中三方的職責是否得到有效履行。

1中國藥物臨床試驗的現狀及存在問題

按照GCP原則，目前我國的藥物臨床試驗正不斷地標準化和規范化，但仍存在較多問題，主要表現在：1）由于GCP的要求體現在管理、技術、操作等各個方面，許多臨床研究人員尤其是醫學背景出身的研究者對于GCP方案的實施無法做到全面掌控；2）雖然申辦者要派遣臨床監查員（Clinical Research Associate，CRA）在臨床研究中對試驗實施情況及數據進行監查，但研究者往往不能夠及時依照CRA的要求現場解決問題和更正錯誤，監查工作收效甚微；3）知情同意工作不到位，難以充分保障受試者的合法權益；4）病例報告表記錄不準確、不規范、不完整；5）容易出現失訪、缺乏對受試者依從性的監控[2]等。

在藥物臨床試驗中，細微的差錯便有可能極大地降低試驗數據的可靠性，從而無法為新藥臨床評價提供真實信息，當然也不能保證受試者的安全。所以，應進一步規范新藥臨床研究，做好現場質量控制，可以從藥物臨床研究的職責分工入手，站在人員配置的角度尋求保障試驗質量的方法。

2藥物臨床試驗現場的職責分工

2.1研究者

研究者是藥物臨床試驗的第一執行人，其主要職責包括：招募受試者并獲取知情同意書；嚴格執行試驗方案；將試驗數據準確載入病歷和病例報告表；配合監查、稽查以及視察工作；試驗中保障受試者安全等。

2.2協助研究人員[3]

1）護士：負責試驗用藥的領取、發放（或給藥）及返還，觀察并記錄受試者用藥后的生命體征變化，不良事件發生后的應急處理和搶救，對受試者的依從性管理；2）藥師：配制和管理試驗用藥；3）醫技人員：文件和儀器管理。

2.3質量監管人員

對于試驗質量的監管，GCP規定由申辦者派遣CRA定期對臨床機構進行監查，而且藥品監管部門也會定期對臨床機構進行稽查或視察，這些工作都由不直接涉及試驗的人員負責。

3人員配置存在的問題分析

研究者在臨床試驗中承擔了很多責任，一方面要完成試驗任務，另一方面要負責受試者的入組和生命安全。而且，臨床試驗對于研究者來說只是日常工作中的一部分，他們還要完成醫療、科研和教學等任務。再加上臨床試驗工作在細節上要求很高，時間、精力有限的研究者在試驗過程中就難免會出現失誤，極易導致數據的記錄不準確、不規范，同時，這也有可能影響研究者與CRA之間的溝通，即便CRA找到試驗中需要改進的地方，研究者也往往因為忙碌而無法及時按照其要求改進。

另外，藥物臨床試驗具有很強的專業性，如果研究者不花費足夠的時間和精力向受試者明確解釋試驗內容便獲取知情同意書的話，將無法保證受試者的依從性，容易出現受試者背離方案甚至撤出試驗的現象，嚴重影響試驗的進程和結果。遺憾的是，護士、醫技人員和藥師等協助研究人員由于專業背景的限制，沒有能力為其分擔。

在質量監管方面，CRA的職責是監查和培訓，并不直接參與臨床試驗。要通過監查在臨床機構修改誤差要花費相當多的時間和金錢，因為人為因素產生的誤差很難通過事后檢查被發現，糾正錯誤的實際工作還是要靠研究者來完成，除非CRA可以一直身處現場[4]。再者，由于研究者事務繁忙，往往病例報告表、藥品派發記錄等不能及時完成，CRA到醫院時不得不先協助醫生完成一些臨床科室的份內之事，監查工作收效甚微[5]。而稽查和視察屬于形式巡檢，只能保證試驗文件、設施和數據記錄格式等符合要求，對內在問題不易察覺。

總之，研究者在關鍵職責過于集中而又無人分擔的情況下，臨床試驗的整體質量依然無法進一步提高。必須有人協助處理試驗中雖然瑣碎但十分重要的工作，比如知情同意工作、病例報告表的填寫等，才能把研究者從繁雜的工作中解放出來，降低工作壓力、減少失誤。在歐美、日本等藥物臨床試驗水平較高的國家，存在著臨床研究協調員（Clinical Research Coordinator，CRC）這樣一種職業，他們經過專業、系統的培訓，具有豐富的實踐經驗，在研究者的指導下作為整個研究體系的溝通紐帶，不僅可以給予研究者多方面的工作支持，還能充當現場質量管理的角色，保證研究文件的科學性和完整性[6]。有了CRC的協助，研究者可以專心從事診療工作，受試者的安全將得到充分的保障。

4國外CRC介紹

目前在歐美、日本等國，臨床機構如果沒有CRC就不能實施臨床試驗。日本2001年的一項調查就顯示，半數以上的醫療機構雇傭了CRC，其它小的醫療診所則在有試驗項目時與現場管理組織(Site Management Organization，SMO)簽訂臨時合約，向SMO聘用CRC[6]。

盡管法律規定研究者是臨床試驗的主要責任人，但CRC的職責包含了試驗中大部分的細節工作，在試驗各方的協調中扮演著關鍵角色。在國外，CRC的職責主要有[7]——1）臨床試驗前：充分理解研究目標，掌握前期研究資料，參與試驗方案的可行性分析；制定和建立研究文件，組織研究人員培訓，并監督試驗前各科室的準備工作（比如設備、標準操作規程等）；協助招募受試者，根據報名者是否符合要求來判斷受試者的入選資格，并在試驗前做好受試者的知情同意工作；與申辦者協商研究經費，幫助研究者管理財務。2）臨床試驗中：協助研究者進行受試者訪視，記錄不良反應；收集所有試驗數據并記錄在恰當的原始文件和病例報告表上，保證病例報告表及數據文件的完整性、準確性和邏輯性；全程負責受試者及其家屬的教育、聯絡和咨詢；與機構倫理委員會聯絡，管理相關文書；配合CRA的監查工作，并協助研究者接受稽查和視察。

5CRC對于中國藥物臨床試驗的意義

5.1保證臨床試驗的倫理性

CRC有充足的時間和精力代表研究者與受試者深入交流，向其充分說明試驗情況，讓受試者做到心中有數。此外，由于CRC是在臨床機構內的全日制工作者，能夠及時發現不良反應并采取措施保障受試者的生命安全。

倫理性是藥物臨床試驗質量的首要評價指標，試驗符合倫理要求能夠提高受試者的依從性，減少中止和病歷脫落現象，保證試驗順利進行。

5.2提高試驗數據的可靠性

CRC能夠監督受試者在相同條件下接受檢查，為原始記錄的填寫制定統一規范并提供相關培訓。如果各項工作在統一的條件下完成，那么得到的數據也具有較強的可信度。另外，數據收集和轉錄是CRC的重要職責，首先保證數據的收集沒有遺漏，然后將原始資料及時轉錄到書面或電子病例報告表。轉錄過程中若發現問題，及時與研究者商討并做出處理，減少日后CRA對數據提出疑問，提高試驗效率。

5.3加強過程監管的成效

我國GCP第六十四條規定：“藥品監督管理部門應對研究者與申辦者在實施試驗中各自的任務與執行狀況進行視察。參加臨床試驗的醫療機構和實驗室的有關資料及文件(包括病歷)均應接受藥品監督管理部門的視察。”在申辦者委托臨床機構進行藥物臨床試驗時，藥監部門被賦予第三方監管的責任。視察工作主要是定期進行文件資料檢查，無法時刻停留在試驗現場實施過程管理，然而其第三方性質的監管作用是機構內部管理和申辦者第二方監查所無法替代的。

CRC由獨立于申辦者和臨床機構的SMO派遣，既與利益雙方無重大利害關系，又具有專業知識，能夠深入現場各環節參與過程管理，監督雙方更好地履行契約，保證試驗質量。因此，CRC可以協助藥監部門加強對藥物臨床試驗的第三方監管，提高監管成效。

6結語

雖然CRC職業在我國尚未成形，但CRC工作的重要意義已開始為許多業內人士所接受并認可。高質量的臨床研究需要一個嚴謹的研究團隊，CRC是連接研究者、申辦者與受試者的紐帶，并在臨床研究中發揮關鍵作用，是臨床研究團隊中不可或缺的一員。希望我國能夠盡早培養出一批本土的CRC人才，進一步提高臨床試驗質量，加快中國新藥臨床研究的國際化進程。

參考文獻

[1]李育民，王曉霞，郭江水．嚴格執行藥物臨床試驗質量管理規范［J］．中國藥物與臨床，2007，7(5)：361-362.

[2]田少雷，宮巖華. 我國GCP的實施與藥品臨床研究基地的發展［J］．中國臨床藥理學雜志，2000，16(4)：315-318.

[3]夏培元，修清玉，馬金昌. 藥物臨床試驗實施與質量管理［M］．北京：人民軍醫出版社，2009：165-167.

[4]Woodin KE，Schneider JC. CRA’ s guide to monitoring clinical research［M］．Boston：CenterWatch，2003：142-154 .

[5]李賓．醫院管理，提高臨床研究質量的關鍵［J］．中國處方藥，2007，8(65)：30-31.

[6]卜擎燕，熊寧寧，鄒建東，等．臨床試驗的重要角色：臨床研究協調員［J］．中國臨床藥理學與治療學，2006，11(10)：1190-1193.

[7]Woodin KE. The CRC’ s guide to coordinating clinical research［M］．Boston：CenterWatch，2004：1-6.

（收稿日期：2011-02-15）