廣西醫(yī)療保險群體現(xiàn)狀與研究

醫(yī)療保險群體是涵蓋了醫(yī)療保險決策機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險參保人員的綜合體和復(fù)合體。本文將以廣西醫(yī)療保險群體為切入點進(jìn)行現(xiàn)狀的研究，探討存在的問題及各群體的權(quán)益公平性和未來的發(fā)展趨勢與對策。

一、廣西醫(yī)療保險群體的現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)療保險參保人員群體的待遇分析

設(shè)立各類群體的醫(yī)療總費(fèi)用皆為N（N=6.00萬元，其中各類藥品、診療和材料的分類及自費(fèi)項目等均相同，甲類項目1.2萬元、乙類項目1.8萬元、丙類項目0.5萬元、進(jìn)口材料1萬元、特殊檢查和特殊治療0.5萬元、醫(yī)療用血0.2萬元、床位費(fèi)0.3萬元50元/天、自費(fèi)項目0.5萬元），統(tǒng)籌基金支付額為S，公務(wù)員補(bǔ)助額為W，自付額為Y（Y由于包括了個人帳戶可以支付符合醫(yī)保范圍內(nèi)該自己自付的部分費(fèi)用，故Y為一個變量），自費(fèi)額為Z，各類群體享受的待遇總額為T（公務(wù)員類T＝S+W或非公務(wù)員類T＝S）。

1、不同參保人員群體在同地區(qū)相同醫(yī)療條件下的醫(yī)療待遇對比分析

從表1的計算結(jié)果可以看出，各類參保人員群體在總費(fèi)用及各項目分類不變的情況下，統(tǒng)籌基金支付只有退休人員的支付比例較高，公務(wù)員補(bǔ)助變化不大，自費(fèi)額不變，從表面上看各類參保人員享受的待遇總額相同，但因待遇總額是由統(tǒng)籌基金支付S、公務(wù)員補(bǔ)助W和可由個人賬戶支付的自付額Y三部分組成，而Y是一個反映個人賬戶資金多少的變量，故待遇總額隨著公務(wù)員補(bǔ)助W和自付額Y而變化，這將使同類參保人員群體從表面上看享受相同待遇總額的公平格局被打破。從自付額數(shù)據(jù)可以看出，在職非公務(wù)員待遇類參保人員的自付額較大，是同類公務(wù)員待遇類自付額的5.19倍，退休非公務(wù)員的自付額是退休公務(wù)員的6.56倍，從待遇總額來看，在職非公務(wù)員待遇類只有同類公務(wù)員待遇類的77.08%，退休非公務(wù)員僅是退休公務(wù)員的80.08%，說明非公務(wù)員類參保人員群體的負(fù)擔(dān)相對較重，享受的醫(yī)療待遇相對較低，尤其非公務(wù)員待遇類退休人員的負(fù)擔(dān)較重。從統(tǒng)計的意義來看，自付額和凈待遇總額可以作為各類參保人員群體的負(fù)擔(dān)和享受待遇程度的衡量指標(biāo)。

2、不同參保人員群體在同地區(qū)不同醫(yī)療條件下醫(yī)療保險待遇支付對比分析

從表2的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，不同的參保人員群體在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受的醫(yī)療待遇中，非公務(wù)員類參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)由于沒有公務(wù)員補(bǔ)助而相比之下得到更多的實惠，負(fù)擔(dān)減輕。這說明如果決策機(jī)構(gòu)制定傾向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療待遇政策，不僅能促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，還能有效提高非公務(wù)員類參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的待遇和縮小非公務(wù)員類和公務(wù)員類參保人員的醫(yī)療待遇差距。

3、同群體在不同地區(qū)同醫(yī)療條件下醫(yī)療保險待遇支付對比分析

從表中統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，統(tǒng)籌基金支付和公務(wù)員補(bǔ)助相差太大，待遇總額從表面上看相差不太大，但待遇總額同樣包含了個人帳戶支付的自付部分費(fèi)用，待遇總額隨著個人帳戶的資金量的變化而變化，變化范圍為凈待遇總額t～待遇總額T，可見待遇總額的差距是非常大的，這也進(jìn)一步說明做實醫(yī)療保險個人帳戶的重要意義。實際上真正能直接反映參保人員的醫(yī)療待遇的指標(biāo)為凈待遇總額t，說明區(qū)域經(jīng)濟(jì)差異的不平衡性造成的醫(yī)療保險待遇的差距確實太大。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)群體的分析

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)群體的研究分析方面，我們將按照醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)群體的劃分對三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店進(jìn)行綜合分析。

從表4中的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院各項指標(biāo)與三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相差太大，門診慢性病相關(guān)待遇政策規(guī)定只有三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有門診慢性病定點資格。究其原因可能有三點：一是一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施差、服務(wù)質(zhì)量低；二是參保人員長期以來形成的不對稱的就醫(yī)觀念，不信任一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，造成“小病”和“大病”都往三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)擠的現(xiàn)象；三是從醫(yī)療保險待遇的相關(guān)政策來看，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只有在住院時的統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)比二級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)低，并沒有統(tǒng)籌支付比例、門診就診等相關(guān)待遇的優(yōu)惠政策，這也在一定程度上加劇了參保人員與其在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，還不如在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)放心的想法。因此，只有制定涉及一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)優(yōu)惠政策，提高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套設(shè)施質(zhì)量，改變參保人員群體的不對稱就醫(yī)觀點，才能促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)群體的分析

從表5可以看出：廣西醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)欠佳，機(jī)構(gòu)性質(zhì)級別不明，人員不足，專業(yè)技術(shù)人員特別緊缺，經(jīng)辦人員與參保人數(shù)的比例不合理，科室劃分不統(tǒng)一，多數(shù)沒有設(shè)立監(jiān)督管理科室，監(jiān)督管理職能不健全，審核監(jiān)督力量非常薄弱，目標(biāo)管理責(zé)任交叉，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)質(zhì)量不高。這些不足在縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尤為突出，據(jù)調(diào)查，我區(qū)縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中行政人員平均為1.4人，醫(yī)學(xué)、計算機(jī)、財會等專業(yè)技術(shù)人員尤為缺乏，有的縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)較單一，沒有醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)的經(jīng)辦人員，甚至有的由1～2人負(fù)責(zé)包括網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的管理和維護(hù)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核監(jiān)督和醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算支付的所有工作，容易造成內(nèi)控失靈，根本談不上對日常醫(yī)療信息和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的有效審核監(jiān)督。

二、廣西醫(yī)療保險群體發(fā)展的對策

（一）提高統(tǒng)籌水平和統(tǒng)籌層次，建立弱勢群體醫(yī)療補(bǔ)助金。目前我區(qū)在制度上基本實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，為今后省級統(tǒng)籌打下了基礎(chǔ)。我們要堅持科學(xué)發(fā)展觀，建設(shè)和諧醫(yī)保，以人為本，堅持便民的原則，制定與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療保險待遇相關(guān)政策，制定提高統(tǒng)籌水平、統(tǒng)籌層次和社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移交接的相關(guān)政策，促使醫(yī)療保險統(tǒng)籌提高到省級統(tǒng)籌的高度。在提高統(tǒng)籌水平和統(tǒng)籌層次的同時，還應(yīng)解決非公務(wù)員醫(yī)療待遇類群體建立專項醫(yī)療補(bǔ)助金和欠發(fā)達(dá)地區(qū)到相對發(fā)達(dá)地區(qū)異地就醫(yī)醫(yī)療補(bǔ)助金問題。

（二）完善計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。要實現(xiàn)真正意義上的便民的“全民醫(yī)保”，既要有政策面的支持，還要有區(qū)域性和全國性的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺的技術(shù)面的支持。目前開發(fā)的“金保工程”就是一個很好的基礎(chǔ)性的全國計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺，為將來提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌水平、統(tǒng)籌層次和社會保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移交接提供了技術(shù)面的支持。

（三）打造真正服務(wù)型、管理型、高效率型的決策機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險決策機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能要向管理服務(wù)型職能的要求轉(zhuǎn)變。要從根本上實現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變，筆者認(rèn)為需要通過以下幾個途徑：一是要切實做到解放思想，以人為本，以民生為重，以人民群眾的利益為重。二是要加強(qiáng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，合理確定醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制和行政級別。重視和加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人才隊伍建設(shè)，補(bǔ)足專業(yè)人才，尤其要配備專業(yè)知識性和管理性強(qiáng)的醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人才，提高專業(yè)技術(shù)人員待遇，穩(wěn)定專業(yè)技術(shù)人員隊伍。三是加強(qiáng)審核監(jiān)督力量，健全審核監(jiān)督職能。四是醫(yī)療保險決策機(jī)構(gòu)要主動地“謀事”和“想事”，積極調(diào)查研究分析，制定適合當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展的醫(yī)療保險待遇政策，制定傾向弱勢群體的醫(yī)療保險待遇政策，保證醫(yī)療保險各類群體的權(quán)益公平性，要仔細(xì)聽取醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作實踐中遇到的政策方面的問題和參保人員反饋的正確建議。五是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)管理和服務(wù)理念，建立各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，堅持以人為本和便民的原則，在政策許可范圍內(nèi)盡量減少經(jīng)辦環(huán)節(jié)，簡化程序，實行人性化管理，加強(qiáng)與醫(yī)療保險決策機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員之間的溝通，加大對醫(yī)療保險待遇政策的宣傳，積極向決策機(jī)構(gòu)反映在工作實踐中遇到的政策執(zhí)行方面存在的問題和廣大參保人員的意見。

（四）加強(qiáng)“兩定管理”和職能建設(shè)。大力推進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理，促進(jìn)審核監(jiān)督，實現(xiàn)精確化管理。充分發(fā)揮定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的作用，進(jìn)一步加強(qiáng)審核監(jiān)督能力和形成定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、約束的有效機(jī)制。重點在于應(yīng)用定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的評級標(biāo)準(zhǔn)、程序、分級層次、升降渠道和獎懲措施的信用評級所產(chǎn)生的社會影響效果。多渠道加強(qiáng)宣傳，增強(qiáng)社會影響力，以此提升社會監(jiān)督能力、醫(yī)療費(fèi)用的控制和自我管理、約束的作用，對參保人員選擇性就醫(yī)、分流就醫(yī)人員、合理公平使用醫(yī)療資源、提高基金有效使用率等起到良好預(yù)期作用。

（五）合理布局，促進(jìn)全面協(xié)調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。應(yīng)加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革和投入，制定惠及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員群體的政策措施，建設(shè)醫(yī)療設(shè)施水平相對較高的初具規(guī)模的基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)具有專科性和全科性的醫(yī)務(wù)人員，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。加大對醫(yī)療保險相關(guān)政策知識的宣傳，增強(qiáng)廣大參保人員對醫(yī)療保險個人帳戶資金積累的重要意義的認(rèn)識。引導(dǎo)參保人員小病就近到社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治，大病再進(jìn)二、三級醫(yī)院作進(jìn)一步的檢查治療，通過分流就診達(dá)到有效緩解“看病難”和“看病貴”的目的。

（作者單位：廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局）