試論保險理賠難的成因分析和對策

【摘 要】 本文就目前我國普遍存在的保險理賠難的成因進行分析，并對其對策進行探討和論述。

【關(guān)鍵詞】 保險理賠 成因分析 對策

Abstract ： The paper mainly discusses the cause of the difficulty in insurance claims and countermeasures.

一直存在于保險行業(yè)的“理賠難”的問題已逐漸演變成我國的保險行業(yè)繼續(xù)前行和發(fā)展的阻礙，讓人們對購買保險有些望而卻步，同時，也給很多的投保人帶來了極大的憂慮。在此，我們就我國保險理賠難的相關(guān)問題進行淺略探討和論述。

1.目前我國保險理賠難的成因分析

任何問題的存在都可以包含主觀和客觀兩方面的原因。目前我國所存在的保險理賠難也存在這兩方面的原因。從投保人主觀上來講，大部分保險客戶就投保的具體環(huán)節(jié)不夠謹(jǐn)慎，簽約的時候比較草率，而且對各項條款理解得都不夠透徹，這些都為日后的理賠埋下了諸多的隱患。除此以外，對保險的理賠事項和程序不夠明確或存在著誤解，也很容易在出現(xiàn)理賠的時候發(fā)生爭議，從而引起賠償?shù)募m紛。同時，還存在保險客戶對投保的保險公司期望值偏高。比如有部分消費者就會認(rèn)為既然購買了保險，當(dāng)遇到需要保險的事故的時候就可以進行全賠，而在進行理賠的時候，又會認(rèn)為是保險公司太過于強勢，故意讓消費者不能夠得到全額賠償，因此與保險公司之間發(fā)生誤解。除此以外，由于保險市場具有信息不對稱的特性，因此，投保人可能故意或無意的沒有履行必須如實告知的義務(wù)。因此，當(dāng)保險事故真正發(fā)生后，當(dāng)保險公司不進行賠償?shù)臅r候，投保人就很有可能會產(chǎn)生極大的不滿。

而作為保險公司這一方面，同樣也存在這諸多的原因。我國的保險公司目前還存在對其人員和分支機構(gòu)缺乏有效的管理，導(dǎo)致其核保不嚴(yán)、銷售誤導(dǎo)的現(xiàn)象發(fā)生。由于這些不良業(yè)務(wù)在前期就已經(jīng)埋下了諸多的隱患，從而也就為后期的理賠帶來困難。同時，我國還存在保險業(yè)與理賠工作的快速發(fā)展并不配套的現(xiàn)象。公司在理賠方面缺乏專業(yè)的人才，目前大多數(shù)的理賠人員都并不具備足夠?qū)I(yè)的理賠能力和知識，普遍的辦事效率不高，且當(dāng)有復(fù)雜賠案的時候，就完全不能夠做出準(zhǔn)確的判斷。除此以外，市場方面所存在的惡性競爭也必然導(dǎo)致保費的漏損，而為了確保利潤，保險公司也只能惜賠拖賠，盡力減壓被保險人的賠償款，從而造成理賠難的現(xiàn)象發(fā)生。

在外部環(huán)境這一方面，也同樣存在問題。目前，我國的相關(guān)法律和制度都并不健全。由于制度的不健全，也造成了理賠將會涉及到眾多的部門和機構(gòu)，比如公安部門、醫(yī)院等均不具備法律規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)來為保險理賠提供相應(yīng)的證明，這也在某種程度上加大了理賠和調(diào)查、取證的難度，從而延遲了理賠的時間。同時，保險行業(yè)“理賠難”已經(jīng)是言論泛濫。目前，社會上就保險“投保容易，理賠難”的相關(guān)輿論已經(jīng)四處泛濫，造成大部分群眾每當(dāng)遇到保險理賠的相關(guān)糾紛的時候，就單方面的認(rèn)定必然是保險公司的相關(guān)責(zé)任，沒有一個客觀公正的態(tài)度來面對保險理賠。除此以外，社會的監(jiān)督還仍然有待加強。

眾所周知，社會監(jiān)督已經(jīng)對生活的各方面起著不可忽視的影響，這樣的影響力有著逐步加強的趨勢，在解決處理保險理賠難這一問題時，若是能夠有效的利用這樣的力量，則將會產(chǎn)生十分有益的效果。目前，我國在運用新聞媒體、保險評級機構(gòu)、獨立審計等相關(guān)機構(gòu)，發(fā)揮其輿論監(jiān)督的作用方面仍然做得還不是很夠，這些都對保險公司沒有產(chǎn)生足夠的影響，完全沒有發(fā)揮其應(yīng)有的監(jiān)督作用。

2.解決好保險理賠難的相關(guān)對策研究

這些年來，伴隨著監(jiān)控力度的加大，保險市場的正常秩序得到不斷的規(guī)范，但理賠難這一問題依然未能得到良好的解決，已經(jīng)影響了人們對保險的購買熱情。因此，如何更好的處理理賠難這一問題，將會影響我國保險業(yè)的發(fā)展。目前，隨著新的保險法的頒布和實施，就已經(jīng)進一步的完善和明確了保險合同的相關(guān)具體規(guī)定，也著重增強了對被保險人的利益進行保護，在某種程度上能夠減少和降低理賠難這一問題。在監(jiān)管層方面，則完全可以從以下五個方面來進一步的解決好理賠難目前所存在的問題。

2.1加大對信息的披露力度

2.1.1是要提高保險行業(yè)的透明度，對保險公司具體的處罰情況和經(jīng)營情況一一對外進行公布。同時，要確定完全中立的渠道來進行信息的披露，從而讓社會公眾能夠完整、及時的掌握公司、市場和產(chǎn)品的具體情況，以次來改變保戶以前只能聽取業(yè)務(wù)人員和保險公司的一面之詞的舊有現(xiàn)象。

2.1.2是對壽、產(chǎn)險分別制定出操作性強、資料詳盡的理賠標(biāo)準(zhǔn)，并用規(guī)范性的文件形式予以發(fā)布；對各個保險公司就手續(xù)完全齊全的賠案的及時賠付時間給予限制；對各個公司的索賠須知、服務(wù)承諾、賠款計算方法等相關(guān)內(nèi)容的公開公示情況進行監(jiān)督檢查，并向社會做出定期的公布。

2.1.3是構(gòu)建優(yōu)良的輿論導(dǎo)向，加強對輿論的監(jiān)督，讓其在保險理賠中發(fā)揮促進保險業(yè)順利健康發(fā)展的良好作用。

2.2對保險公估業(yè)的發(fā)展進行全力推進

為了接受保險的當(dāng)事人委托，必須經(jīng)過保險公估公司的專業(yè)評估，負(fù)責(zé)理算工作和損失檢驗，既可讓保險賠付趨于合理、公平，降低理賠糾紛率，又可對保險公司的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進行優(yōu)化發(fā)揮作用，從而節(jié)約大量的財力、物力、人力。放眼全球，在一些發(fā)達(dá)國家里，由保險公估人來開展經(jīng)營的理賠和承保業(yè)務(wù)，幾乎占了全部保險人風(fēng)險評估和理賠業(yè)務(wù)的80%，但目前由于我國的保險公估業(yè)發(fā)展才處于剛剛起步的階段，因此整體的業(yè)務(wù)水平還比較低。我們有必要通過政策的層面來創(chuàng)造相應(yīng)的條件，以次來促進和推動保險公估業(yè)的全面發(fā)展，并制定相關(guān)的保險公估實施法規(guī)、細(xì)則，對各類險種的具體公估行為要給予具體的規(guī)定，這些都將有利于保險公估行業(yè)的健康和規(guī)范發(fā)展，同時，也完全可以獲得保險雙方的當(dāng)事人對保險公估人的充分信任，從而從根本上降低了保險業(yè)理賠難的問題。

2.3注重內(nèi)控合規(guī)的建設(shè)

要督促保險公司加強和完善自身的內(nèi)部管理制度和管理水平。目前，大部分保險公司的內(nèi)部管理都將直接影響著其業(yè)務(wù)質(zhì)量水平的高低，而許多理賠案件的產(chǎn)生就是因為其管理上存在的漏洞而造成的。因此，有必要督促保險公司對內(nèi)控制度進行建立健全，完善科學(xué)合理的理賠機制，全面提高理賠人員自身的素質(zhì)。明確的將保險購買者在接受服務(wù)時的滿意度計入到個人考評指標(biāo)中，做到平衡制約、職責(zé)分明、獎優(yōu)罰劣、考核有據(jù)；加強對未決賠款和結(jié)案率的考察考核的力度，并將其考核結(jié)果與崗位目標(biāo)的考核內(nèi)容相掛鉤，以此來評定出優(yōu)劣。同時，要對各類保險條款中所存在的許多并不合理的條款進行清理清除，以次來減少因為理賠糾紛而引起的各種法律訴訟。

2.4重視和公安司法機關(guān)間的聯(lián)系，打擊杜絕保險騙賠的違法行為

由于目前存在保險違法的執(zhí)法力度不夠的現(xiàn)象，導(dǎo)致保險的理賠工作正常秩序的開展受到了威脅，騙賠行為時有發(fā)生，這已經(jīng)給保險的正常理賠帶來了極大的影響。司法不公、執(zhí)法不嚴(yán)都將導(dǎo)致賠款的逐年上升，從而也讓騙賠等欺詐行為廣泛流傳，已經(jīng)嚴(yán)重的影響了保險業(yè)的良好形象，從客觀上也讓理賠難的言論更加泛濫。因此，有必要增強和公安司法機關(guān)的緊密聯(lián)系，加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查，對騙賠等各種違法行為進行嚴(yán)厲的打擊，以此來杜絕理賠難的問題。

由此可見，想要從根本上解決“理賠難”這一問題，還有很長的路需要走。但處理好“理賠難”這一問題卻又是目前我國保險業(yè)發(fā)展的必經(jīng)之路。“理賠難”目前就是瓶頸，一旦突破這個瓶頸，我國保險業(yè)則將會進入一個更為廣闊的新天地。

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（作者單位：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司牡丹江市分公司）