乳頭再造手術(shù)方法研究進展

由于人們審美要求的提高，越來越多的乳腺癌術(shù)后患者接受乳房再造術(shù)，而乳頭、乳暈再造是乳房再造的最后步驟，常起到畫龍點睛的作用。長期以來缺失乳頭、乳暈的再造一直是整形外科領(lǐng)域一個較難完美解決的難題。雖然乳頭再造的術(shù)式很多，但大多都是在少數(shù)病例基礎(chǔ)上得到的改良術(shù)式，沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)證明每種術(shù)式的長期效果[1]。本文收集近年來相關(guān)文獻資料，對目前乳頭再造的手術(shù)方法綜述如下。

1 乳頭再造手術(shù)時機的選擇

近年來報道的乳頭再造手術(shù)時機各不相同，目前主要有兩種意見。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認為乳房再造術(shù)后至少3個月行乳頭、乳暈再造為宜[2-7]。2009年，張波等[8]提出，如為單純皮瓣或肌皮瓣移植的乳房再造，一般在乳房再造術(shù)后6～12個月進行。2007年，李峰等[9]指出，若需放射治療，宜在放射治療后 6～8周或更長時間進行。主要理由有：①此時轉(zhuǎn)移的皮瓣血供已經(jīng)完好，再造乳房形態(tài)基本穩(wěn)定，可增加再造乳頭、乳暈的成活率；②轉(zhuǎn)移皮瓣需要經(jīng)過組織吸收、腫脹消退、傷口愈合等過程；③患者處于麻醉狀態(tài)，再造乳頭和乳暈的大小、位置不容易與健側(cè)對稱。少部分學(xué)者認為應(yīng)該在乳房再造時同期行乳頭、乳暈再造[9-10]，他們認為二期乳頭、乳暈再造手術(shù)會增加患者的恐懼心理和經(jīng)濟負擔，同時也增加了住院時間，這樣有一部分患者可能拒絕再次手術(shù)，使得再造乳房不夠完美。如果術(shù)前設(shè)計準確，術(shù)中認真、仔細操作，同期乳房及乳頭、 乳暈再造會獲得理想效果。

總之，乳頭再造的時機應(yīng)根據(jù)術(shù)式及患者全身情況而定，應(yīng)該更加有利于滿足患者的心理及形成良好的乳頭形態(tài)(大小、突度、顏色、位置、對稱性等)。

2乳頭重建的手術(shù)方法

2.1復(fù)合組織游離移植：游離組織多取自對側(cè)乳頭，小陰唇或耳垂軟組織等。

2.1.1對側(cè)乳頭移植：當對側(cè)乳頭有7mm以上的高度時，可取其頂部3～4mm供游離移植，在與對側(cè)相對稱的位置，制造乳頭再造受區(qū)創(chuàng)面，密切縫合，并打包加壓縫合[11]。健側(cè)的部分乳頭復(fù)合組織移植需要破損一側(cè)健康乳頭，如兩側(cè)乳頭均有缺失則無策[12]。

2.1.2 小陰唇組織瓣游離移植：在對側(cè)乳頭縮小不能提供組織移植時，可考慮選用。但小陰唇復(fù)合組織移植手術(shù)供區(qū)部位多給患者生活帶來不便，并且再造的乳頭外形常不理想[12]。

2.1.3 耳垂復(fù)合組織瓣游離移植：對側(cè)乳頭色淺或呈粉紅色的患者，可選用耳垂組織移植[11]。但以耳垂軟組織作為供材的乳頭再造術(shù)，有引起耳垂變形的可能，并且耳垂的復(fù)合組織移植，也存在成活不理想的風險[12]。

2.2 局部皮瓣法：局部皮瓣移植乳頭再造是一種成功率高且簡單易行的手術(shù)。但在再造乳房適合處對再造乳頭準確定位、進行精確的皮瓣設(shè)計、加強乳頭皮瓣內(nèi)支撐結(jié)構(gòu)以及最后的皮瓣縫合技術(shù)都是很難做到完美解決的。近年來不斷出現(xiàn)各種各樣的改良術(shù)式。

2.2.1 乳頭定位：如為單側(cè)再造，應(yīng)位于與健側(cè)乳頭對稱的位置，顧建英[6]、張波等[8]明確提出單側(cè)乳頭再造的乳頭定位方法，術(shù)前患者取站立位或坐位，雙上肢自然下垂，雙肩部位于同一水平，首先標畫出胸部正中線和健側(cè)鎖骨中線與乳頭中心點連線，按對稱原則，確定患側(cè)乳頭的中心位置。如為雙側(cè)再造，應(yīng)根據(jù)再造乳房的大小和解剖位置等因素而定，具體定位方法尚未統(tǒng)一。Farhadi等[13]指出理想的乳頭、乳暈重建的評價標準是其對稱性(包括顏色、大小、質(zhì)地、突度的對稱)，乳頭位置的定位是保證其對稱性的第一步。

2.2.2 局部皮瓣設(shè)計，皮瓣的設(shè)計主要是圍繞三個問題來解決：⑴ 足夠的皮膚組織量：為了保證有足夠的皮瓣，楊恰佳等[12]提出采用軟組織擴張法，以獲取充足的皮膚組織量，同時指出此法需二期手術(shù)并花費較長的注射生理鹽水擴張時間，且此類病例篩選較嚴格，適應(yīng)范圍相對狹窄，故臨床應(yīng)用病例范圍還有待進一步探討。⑵ 盡量合理利用有限的組織，使供區(qū)缺損量減少，閉合張力降低，切口瘢痕減小，使乳頭的形態(tài)更好。近年來出現(xiàn)了以下術(shù)式：①改良的魚尾狀皮瓣法[9]： 較原魚尾狀設(shè)計，本法設(shè)計大小不等的皮瓣，無需修剪，能更合理利用有限的組織，因此供區(qū)缺損量減少，閉合張力減小，局部不易變形，切口瘢痕更小，乳頭形態(tài)更好。本術(shù)式在掀起皮瓣時，應(yīng)注意皮瓣的血供，并合理估計組織的量以期塑造大小合適的乳頭；②改良“箭頭”皮瓣法[14]：此法采用“箭頭”形狀的皮瓣，使再造乳頭上無直線瘢痕，瘢痕收縮的牽拉力被分散在多個方向，而且其蒂部寬厚，可以充分保證皮瓣血運。但“箭頭”皮瓣的形狀較復(fù)雜，很難使兩側(cè)完全對稱，需做精確設(shè)計及修改；③改良的S形皮瓣法[8]：本方法在S形皮瓣法的基礎(chǔ)上，將乳頭頂端皮瓣的切口設(shè)計由圓弧形改為“S”形，在乳頭基底處增加兩個小三角瓣，各瓣對應(yīng)分層縫合形成乳頭狀隆起。該法避免了再造乳頭頂端因瘢痕直線攣縮而導(dǎo)致的凹陷和回縮，使再造乳頭外形更加圓潤和逼真。同樣乳頭基底部因增加了兩個小三角瓣的插入，不僅充分利用了原已不多的皮膚組織，減少乳頭基底直線切口瘢痕的攣縮，并在縮緊乳頭基底的同時不增加局部的張力，改善了再造乳頭的血運，更利于傷口愈合；④鳶尾花形（Fleur-de-lis）皮瓣法[15]：該方法縫合后的瘢痕在原有乳房切除術(shù)瘢痕上呈線狀，使乳頭形態(tài)更加自然。而且在皮瓣的頂部加上了真皮成分，使其避免了乳頭突度過高而再次重建，也能以健側(cè)為標準精確估計重建乳頭的突度。⑶保證皮瓣的血供，避免缺血壞死。近年來為保證皮瓣血供，大多數(shù)學(xué)者逐漸傾向于采用局部雙蒂皮瓣法:①雙蒂真皮瓣（Bipedicled Dermal Flap）法：2009年，Gursel Turgut等[16]報道的本方法采用定向垂直的雙蒂真皮皮瓣，19例乳頭重建隨訪15個月沒有出現(xiàn)任何壞死和明顯回縮，且作者認為充足的血供是乳頭形狀長期維持的首要原因；②對偶雙M形皮瓣法：此法為雙蒂皮瓣，2010年由吳同嶺等[7]提出，可有效保證皮瓣血運，本組7例再造乳頭完全成活，無1例壞死。再造乳頭外形逼真，遠期乳頭凸度維持良好，回縮率約20%～30%。

2.2.3 乳頭皮瓣內(nèi)支撐結(jié)構(gòu)：幾乎所有再造乳頭經(jīng)過一段時間后都不同程度地變矮，有些甚至變平，再造乳頭的回縮率為50%或更高[17]，分析其原因主要有[14]：①正常的乳頭基底有解剖學(xué)組織支架支持和維持乳頭的凸度，而再造的乳頭基底多為真皮脂肪組織，缺少充足的堅韌的結(jié)締組織支撐；②皮瓣自身回縮和傷口攣縮造成的離心牽拉力使乳頭變平。曾有報道在再造乳頭內(nèi)置入耳廓軟骨、肋軟骨或人工材料以增加支撐力，但效果不甚理想[7]。早在1998年，我國有學(xué)者[18]就曾提出硅膠支架S型皮瓣乳頭重建實驗， 從本實驗結(jié)果提示:此種重建乳頭的方法有可能獲得良好的形態(tài)。硅膠支架可有減少乳頭回縮從而維持乳頭高度的作用，但此報道僅僅是在動物試驗階段上的經(jīng)驗，無科學(xué)的數(shù)據(jù)及臨床支持。2011年，Pierpaolo Gullo等[19]報道了一種在星狀皮瓣基礎(chǔ)上利用乳房重建后的瘢痕組織加強皮瓣下的支撐，結(jié)果218例乳頭重建1年后，突度僅回縮了14.2%。因此，如何加強皮瓣下的支撐結(jié)構(gòu)是保證乳頭重建長期效果的關(guān)鍵，有待基礎(chǔ)及臨床試驗的進一步研究。

2.2.4 皮瓣縫合方法：目前較多國內(nèi)外學(xué)者支持荷包縫合方法。2007年，Hammond等[20]報道了在用風箏皮瓣行乳頭重建時，于再造乳頭的基底部行荷包縫合，有效提高了再造乳頭的長期維持效果和滿意度。隨后，Weinfeld等[21]于C-V皮瓣再造乳頭的基底行荷包縫合，同樣取得了較滿意的效果。2010年，我國學(xué)者吳同嶺等[7]提出的對偶雙M形皮瓣法中也于再造乳頭的基底真皮內(nèi)行荷包縫合，既有效控制皮瓣的彈性回縮力，又保持了再造乳頭的圓柱體外形。荷包縫合可對乳頭下的支撐組織起到保證作用，使乳頭真正成為柱狀，還可以對乳頭起到提升的作用。

3小結(jié)

乳頭再造常常是乳房再造的最后步驟，再造乳頭的評價標準往往是良好的乳頭形態(tài)，而目前影響其形態(tài)的最大問題是再造乳頭的回縮性，長時間后乳頭的突度會變矮甚至變平，不能達到理想的效果，雖然到目前為止已有很多方法試圖解決這一問題，但沒有一種完全有效的方法，因此，如何完美解決這一難題是值得我們重點研究的。絕大多數(shù)再造乳頭都只是形式上的再造，沒有功能、沒有感覺，只能達到美觀的目的，因此怎樣使再造的乳頭具有感覺是一項艱巨的任務(wù)。

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[收稿日期]2011-03-23[修回日期]2011-05-13

編輯/李陽利