應(yīng)用皮膚軟組織擴張術(shù)修復(fù)面部皮膚缺損

[摘要]目的：探討皮膚軟組織擴張術(shù)用于面部皮膚缺損美容修復(fù)的臨床應(yīng)用價值。方法：I期手術(shù)根據(jù)32例面部組織病損修復(fù)需要的不同特點設(shè)計并制作擴張皮瓣，II期手術(shù)切除皮損區(qū)域并利用擴張皮瓣修復(fù)缺損區(qū)。結(jié)果：32例中，30例面部病損切除后利用擴張皮膚形成局部皮瓣一次完成修復(fù)，修復(fù)后的皮膚質(zhì)地和色澤與受區(qū)接近，外形滿意。一次修復(fù)缺損創(chuàng)面最大者約7cm×10cm。患者修復(fù)后皮損區(qū)愈合良好，瘢痕較小，功能恢復(fù)良好，效果滿意。結(jié)論：運用皮膚擴張術(shù)修復(fù)面部病損切除后的皮膚缺損是一種較為理想的修復(fù)方法，在某些特殊情況下，可能還需要輔助植皮或應(yīng)用連續(xù)擴張法完成修復(fù)。面部皮膚擴張技術(shù)的應(yīng)用，使該區(qū)域的修復(fù)達到更接近正常的效果。

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織擴張術(shù)；面部組織缺損；皮瓣；修復(fù)術(shù)

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）06-0914-02

Clinic application of skin soft tissue expansion in cosmetic repair of facial tissue defects

ZHAO Zhi-li，GU Ting-min，SUI Zhi-fu，LI Li，SHI Cheng-fang，CHANG Dong-qing，YANG Rong-ya

(Laser Aesthetic Surgery Center，Dermatology Institute，General Hospital of Beijing Military Command， Beijing 100125，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical value of facial cutaneous lesions by capacity tissue expansion.MethodsWe designed and made the expanding flap according to the different characteristics and requirements of the 32 patients during the first period of their treatment. During the second period， we cut away the damaged skin and used the skill of expanding flap to repair the damaged part.ResultsThirty in 32 cases underwent successful expanded flap correction of defects after skin lesion removing， with maximal defect being 7cm by 10cm in size. All of the patients obtained less scar which are not obviously seen， restored good function， the result is satisfactory.ConclusionSkin expansion is a good choice for correction of defects due to facial cutaneous lesion removing. Splitting skin grafting and sequential skin expansion are necessary when defect is too large to correct or expanded flap is not large enough. The application of expanding the skin of the face make the part to close more to the effect of the normal state after repaired.

Key words:skin soft tissue expansion; facial tissue defect; flap; repair operation

面部皮膚缺損因為面部的特殊性，無論性質(zhì)與大小，外科手術(shù)都不可能回避美容問題，因而對手術(shù)修復(fù)要求較高--既要瘢痕少而隱蔽，又要缺損修復(fù)后的皮膚在色澤、質(zhì)地等方面與受區(qū)接近[1-3]。對于不能單純應(yīng)用局部皮瓣完成修復(fù)的病例，目前只有利用皮膚擴張術(shù)能較好地達到這兩方面的美容修復(fù)要求。筆者在臨床工作中采用皮膚擴張術(shù)，不但獲得了質(zhì)地匹配的“額外”皮膚組織，而且修復(fù)后切口無張力，遠期切口瘢痕不明顯，臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的方法。

1臨床資料

1.1 一般資料：2005年3月～2010年11月，我科對32例面積較大的面部皮膚缺損進行軟組織擴張手術(shù)修復(fù)，其中男14例，女18例，年齡10～55歲，瘢痕18例，色素痣7例，血管瘤5例，疣狀痣2例。平均皮膚缺損面積20.2cm2，擴張最大面積達70cm2。同時埋置4個擴張器1例，同時埋置3個擴張器3例，同時埋置2個擴張器14例，其余均埋置1個。擴張最長時間為3個月，最短為術(shù)中快速擴張，即刻應(yīng)用。術(shù)后隨訪1～36個月。

2手術(shù)方法

2.1 皮膚擴張I期（擴張器置入)：根據(jù)面部皮膚皮損大小和形態(tài)，選擇容量形狀相匹配的擴張器。手術(shù)切口盡可能選擇在皮損內(nèi)，在待擴張區(qū)域的皮下潛行分離，分離的腔隙外緣應(yīng)超過擴張器外緣1.0cm，根據(jù)術(shù)中情況確定注水壺的位置。術(shù)中注入擴張器10%～20%的鹽水。切口縫合留置負壓引流。術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓無菌包扎，術(shù)后2～3天內(nèi)拔除引流管，6～14天拆線。

2.2 注水?dāng)U張：拆線前即開始行注水?dāng)U張，每隔2～3天注水1次，注水量一般為擴張器容量的10%～20%，根據(jù)注水阻力與擴張區(qū)域皮膚血運而定。

2.3 皮膚擴張II期（皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)）：自皮損邊緣做切口取出擴張器，去除擴張器邊緣纖維囊，囊壁做“#”字切開，將擴張皮瓣做直接推進或異位修復(fù)皮膚缺損區(qū)，反復(fù)對比后切除皮損，將擴張皮瓣轉(zhuǎn)移到位后先定點縫合，再分層張全，術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎，常規(guī)放置負壓引流2～3天，6～10天拆線。

3結(jié)果

32例患者中，利用擴張皮膚形成的局部皮瓣一次完成面部缺損修復(fù)30例，且修復(fù)后的皮膚質(zhì)地、色澤與受區(qū)接近，外形滿意。一次修復(fù)缺損創(chuàng)面最大者約7cm×10cm。1例于Ⅰ期術(shù)后60天擴張器外露，提前取出擴張器，移植局部皮瓣加植皮修復(fù)，效果良好；1例為較大面積的雙下面部、右頸部血管瘤，于I期術(shù)前先行血管瘤瘤體銅針電化學(xué)治療術(shù)。

4典型病例

4.1 例1，患者男性，18歲。右瞼下色素痣18年，5歲行皮損部位同位素治療后皮損中央瘢痕形成，7歲行痣與瘢痕切除植皮術(shù)，因痣未切盡，痣于切口部位復(fù)發(fā)。查：距右瞼下瞼緣0.8cm處有約3.3cm×6cm大小色素痣，痣表面有濃黑毛發(fā)生長，痣中央部位橢圓形植皮區(qū)約1.2cm×3cm大小。I期于右面部放置120ml矩形擴張器，擴張12周后行二期手術(shù)，完整切除色素痣與瘢痕，擴張皮瓣旋轉(zhuǎn)推進修復(fù)切除皮損后的皮膚缺損，術(shù)后出現(xiàn)輕度下瞼外翻，2個月后下瞼恢復(fù)正常。隨訪1年，外觀良好。見圖1。

4.2 例2，患者女性，11歲。雙側(cè)中下面部、右側(cè)頸部與右側(cè)胸部血管瘤11年。查：面部血管瘤累及雙側(cè)中下面部、下唇以及雙側(cè)口角、耳廓顳緣。為減少擴張器手術(shù)的出血量，擴張器置入術(shù)前1.5個月先行血管瘤瘤體部位銅針電化學(xué)療術(shù)以部分封閉血管瘤體及瘤體周圍血管。I期手術(shù)于雙側(cè)上面部正常皮膚處各放置一120ml矩形擴張器，左側(cè)頸部放置一500ml矩形擴張器。擴張12周，取出擴張器，雙側(cè)上面部擴張皮瓣向下推移，左側(cè)頸部擴張皮瓣向右上轉(zhuǎn)移，全部修復(fù)雙側(cè)下面部、下頜部血管瘤處皮膚缺損，大部分修復(fù)頸部皮損，術(shù)后未出現(xiàn)下唇外翻。見圖2。

5討論

面部皮膚表皮層較薄、細致、光潔，這些特點與身體其他部位皮膚不同，因此用其他部位的皮膚替代很難達到理想的修復(fù)效果，而擴張器的應(yīng)用使許多復(fù)雜而又對美觀要求較高的手術(shù)修復(fù)成為可能[4-7]。面部器官多，眼睛、口唇等部位因受皮瓣旋轉(zhuǎn)牽拉，易出現(xiàn)術(shù)后變形。選擇足夠大與足夠數(shù)量的擴張器，充分擴張皮膚，合理地設(shè)計擴張皮瓣的旋轉(zhuǎn)方向可以有效避免術(shù)后面部器官變形。因為局部皮瓣比鄰位皮瓣及遠位皮瓣更易成活，故在技術(shù)上皮膚擴張器應(yīng)用也更為可靠和簡捷。其缺點是手術(shù)需要分兩期進行，周期較長，并發(fā)癥多。

5.1 擴張器的選擇和放置層次：擴張器手術(shù)既要考慮充分利用可擴張區(qū)域，又要最大限度減少埋置擴張器數(shù)量[8-9]。注水壺應(yīng)放置在離擴張囊較遠、底部有較硬組織支撐的部位，便于注水時準確定位和避免刺破擴張囊。擴張器位置鄰近病變區(qū)可以提高擴張皮膚的利用率，但過近則有可能同時擴張病變組織，導(dǎo)致無效擴張，如瘢痕組織因擴張變得過于菲薄甚至破潰，易致擴張器外露。Ⅰ期手術(shù)切口選擇要考慮到與Ⅱ期手術(shù)皮瓣間的影響。擴張器放置的最佳層次：額部在額肌下方、骨膜淺層，面頰部在脂肪淺層，頸部在頸闊肌淺層。剝離應(yīng)在同一平面進行，剝離過淺易致擴張器外露，過深易損傷深層組織，面頰部和頸部尤其應(yīng)注意避免腮腺、神經(jīng)和血管的損傷[10-11]。

5.2 擴張皮瓣的利用：II期手術(shù)應(yīng)充分應(yīng)用最方便、利用度最高的旋轉(zhuǎn)皮瓣與旋轉(zhuǎn)推進皮瓣，切除擴張囊腔外周增生組織，并在纖維囊壁上作“#”字形切開，可提高擴張皮膚利用率并減少術(shù)后擴張皮膚的回縮。修復(fù)部位若累及上瞼、鼻翼及上唇等重要器官，僅靠擴張皮瓣常常不能完成，或雖能完成但極易造成眼、鼻、口等器官的變形和移位，此類手術(shù)應(yīng)按面部亞單位分區(qū)補充植皮，效果更確切。若擴張皮膚量充足，皮瓣轉(zhuǎn)移后，應(yīng)使輔助切口定位在較隱蔽部位[9，12]。

5.3 并發(fā)癥：擴張器外露是面部擴張術(shù)最常見的并發(fā)癥，以乳突部、面中部及頸部好發(fā)，主要因為這些部位皮膚較薄，擴張耐受性低，因而應(yīng)放慢注水速度，每2～3天注水一次，避免短期過快擴張，否則，囊內(nèi)壓過高使擴張皮膚缺血或中央?yún)^(qū)皮膚過薄而影響擴張皮瓣的質(zhì)量，已有快速擴張傷及損傷面神經(jīng)及表情肌的文獻報道[13-14]。血腫也是常見并發(fā)癥，多與操作粗暴傷及小血管、止血不徹底、術(shù)后未放引流或引流無效、加壓包扎不確切有關(guān)。I期術(shù)中即向囊內(nèi)注水10%～20%有利于消除死腔。若發(fā)現(xiàn)皮瓣遠端為暗紅或紅紫色，應(yīng)盡早行高壓氧或光療以防皮瓣血運障礙。

[參考文獻]

[1]王法剛，曹永倩，趙君，等.美容外科技術(shù)在面部創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18(6):775-777.

[2]鄭江紅，吳宏，丁志，等.皮膚擴張術(shù)在面部皮膚病損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15(11): 1248-1249.

[3]Roldan JC，Teschke M，F(xiàn)ritzer E，et al.Reconstruction of the lower lip: rationale to preserve the aesthetic units of the face[J].Plast Reconstr Surg，2007，120(5):1231-1239.

[4]Maitz PK，Pribaz JJ，Hergrueter CA.Impact of tissue expansion on flap prefabrication: an experimental study in rabbits[J].Microsurgery，1996，17(1):35-40.

[5]劉金超，聶軍，汪曉蕾，等. 皮膚軟組織擴張術(shù)中擴張瓣的血供問題初探[J].實用美容整形外科雜志， 1999， 10(2):69-70.

[6]Romo T 3rd，Goldberg J. Versatile use of skin expanders in facial plastic surgery[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1992，118(3):333-337.

[7]王煒. 整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999:298-299.

[8]Eroglu L，Cuneren E，Akbas H，et al.The use of tissue expander base as an internal nasal splint[J].Plast Recons Surg，2003，111(2):942-943.

[9]Aston SJ，Beasley RB，Thorne CHM.格- 斯整形外科學(xué)/(美)[M]//郭樹忠主譯.西安:世界圖書出版西安公司，2002:92-98.

[10]Elshaer WM，Enab AA，Elmanawi HM. Endoscopic tissue expansion placement in face and neck burn scar reconstruction[J].Burns，2011，37(3):474-479.

[11]De Souza BA，Adlard R，Shibu M.Burn scar revision on the face[J].Dermatol Surg，2002，28(8): 732-734.

[12]陳文奇，李榮，范紅.擴張后皮瓣修復(fù)額面部皮膚缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2004，13(5):572-573.

[13]Ira DP.面部整形與重建外科（/美）[M]//曹誼林等譯.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004: 515-521.

[14]魯開化，郭樹忠，艾玉峰，等.皮膚擴張術(shù)20年臨床回顧[J].中國實用美容整形外科雜志，2005，16(4): 209-210.

[收稿日期]2011-03-23[修回日期]2011-05-03

編輯/張惠娟

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