切開法重瞼成形術后并發癥的預防及處理

[摘要]目的：探討切開法重瞼成形術后并發癥的預防及處理。方法：注重手術每一環節的細節處理技術并注重整體把握的處理策略行重瞼成形術162例，其中合并內眥贅皮47例，上瞼脂肪較多30例，上瞼皮膚松弛17例，淚腺脫垂6例，14例為第2次手術，5例為第4次手術。年齡17～61歲，平均29歲，男17例，女145例。結果：所有就醫者麻醉滿意，各手術操作步驟動作到位，穩、準、輕、快，術后無感染，切口一期愈合。重瞼中間部分距瞼緣平均寬度為（7.50±0.80）mm，重瞼線自然流暢，閉眼時切痕不明顯，兩側的對稱性較好。結論：注重切開法重瞼成形術的操作細節并整體把握對取得自然的重瞼效果非常重要，可顯著減少術后并發癥。

[關鍵詞]瞼成形術；重瞼；并發癥；預防；處理

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）06-0895-03

Prevention and treatment of complications of blepharoplasty for double eyelids

SHI Wen-guo，GUO Zong-ke，YU Bing，MA Xiao-jun

（Department of Plastic Surgery，Affiliated ZhongdaHospital，Southeast University，Nanjing 210009，China）

Abstract:ObjectiveTo investigate the prevention and the treatment of the complications of blepharoplasty for double eyelids.MethodsWith the comprehensive grasp of operational details，162 cases， who were 17 to 61 years old with average 29 years，men 17 cases and women 145 cases，were performed blepharoplasty for double eyelids.ResultsAll of these patients underwent these perfect procedures with satisfied anesthesia.Incisions were all healed in one stage with no infection. Double eyelid width were（7.50±0.80）mm with natural and smooth linesafter 3 monthsoperation， slight scars and good bilateral symmetry.ConclusionsIn order to achieve the natural and smooth double eyelids，it is important for plastic surgeons to have the comprehensive grasp of operational details in blepharoplasty for double eyelids.

Key words:blepharoplasty; double eyelids;complications; prevention;treatment

切開法重瞼成形術可以調節上瞼各個層次的組織結構，適應證較廣，是臨床上重瞼成形術的主要術式[1]。對重瞼的開扇形、平行形及彎月形三種[2]基本形態的把握以及重瞼線的設計，整形美容外科醫生多感到難度不大，但對如何達到重瞼線一側的流暢性、兩側的對稱性，形成在面部這一整體中協調、美觀自然的重瞼，多感到難度較大。有人注重術前重瞼線的設計，有人注重瞼板前組織的去除，有人注重皮膚與瞼板等的穿掛，但術后效果有時候仍然不理想，與醫生或就醫者的期望值仍然有差距，甚至有部分醫生對這種傳統的大切口切開法重瞼成形術抱有畏懼心理，把注意力更多地集中于短切口法、三切口法及兩切口法的重瞼成形術。我們通過對手術操作細節的整體把握，使手術操作每一步都盡量到位而最終實現重瞼設計的理念，顯著減少了術后并發癥，臨床上取得滿意效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組162例，合并內眥贅皮47例，上瞼脂肪較多30例，上瞼皮膚松弛17例，淚腺脫垂6例，14例為第2次手術，5例為第4次手術，同時進行下瞼袋矯正術21例。年齡17～61歲，平均29歲，男，15例，女，147例。均行切開法重瞼成形術，為統計療效的可比性，都由本文第二作者主刀完成，操作時注重對操作細節的整體把握。

1.2 手術方法

1.2.1 就醫者坐位，微閉雙眼，以牙簽緊貼一側瞳孔上方的上瞼皮膚并輕壓，令就醫者睜眼，出現重瞼線，不斷調整，直到出現求美者滿意、并且符合標準的“自然弧度”重瞼線，用1%美藍溶液作描記，閉眼幾分鐘干燥后用碘酒固定。另一側同樣方法設計，并要求瞳孔上方、內眥處及外眥處的高度兩側一致。就醫者臥位，再一次比較兩側的對稱性，必要時作調整。0.5%碘伏消毒，描記線處以蘸式消毒以保證描記線清晰，鋪單。

1.2.2 沿設計線皮下注入2%利多卡因1.5ml，勿太深，紗布輕按，促使麻藥在皮下、眼輪匝肌處匍行彌散。

1.2.3 以15號刀片切開皮膚和眼輪匝肌后，在切口線下方用眼科剪向下分離達瞼緣，適量去除瞼板前眼輪匝肌及疏松結締組織，形成一定寬度的縫隙，暴露將與真皮粘連的深層次組織。必要時適量去除眶隔脂肪或皮膚，出血點用在酒精燈上燒灼后的大頭針尾熱凝止血。

1.2.4 縫合時必須展平切口下方的切口下緣及皮膚，然后依照切口下緣的垂直投影線以6-0單絲尼龍線間斷縫合切口上、下緣皮膚，并固定在此水平的上瞼提肌腱膜，進針順序是切口下緣-橫向的上瞼提肌腱膜組織-切口上緣。這一側的縫合要充分保證流暢性。同法施行另一側的手術，該側的縫合在保證流暢性的同時要保證與先前一側的對稱性，反復比較并調整。

1.2.5 切口處金霉素眼膏外涂，窄紗布條包扎，注意妥善包扎瞼緣。

1.2.6 立即行冰袋冷敷30min，術后繼續冷敷48h，以后改為熱敷1周。術后6日拆線。1周內半臥位休息、睡眠，避免提舉重物，避免揉搓眼瞼。

1.3 術后常規口服抗生素2天。

1.4 術后常規隨訪至少3個月，內容包括出血、水腫、眼瞼下垂、重瞼線的高度、長度、深度、弧度情況，求美者個人滿意度、親屬或好友的滿意度情況。到門診換藥并問診、電話溝通等形式隨訪。

2結果

所有就醫者麻醉滿意，各手術操作步驟動作到位，穩、準、輕、快，術后無感染，切口一期愈合。隨訪3個月～5年，2周～3個月水腫消退，3個月時重瞼中間部分距瞼緣平均寬度為（7.50±0.80）mm。術后有131例重瞼線自然流暢，閉眼時切痕不明顯，兩側的對稱性較好。有9例雙側對稱性不滿意，半年后予以手術調整；6例認為重瞼較窄，要求增寬并于半年以后再次手術；在二次以上修復術中3例因左眼輕度上瞼下垂，12～36個月后行提上瞼肌縮短術，修復效果滿意；13例重瞼溝變淺，但無一例重瞼溝消失。典型病例的術前、后情況見圖1～3。

3討論

3.1 術后腫脹瘀血的有關因素：麻醉劑中加入腎上腺素過多，術后反應性出血；外眥處切口與瞼緣太近，靜脈及淋巴回流通路受阻；切開時損傷較大靜脈；外眥角處手術創傷較重，損傷了該處的淋巴管；眼輪匝肌去除太多，或動作粗暴，強行掏拉；縫合之前沒有掀起下側皮瓣檢查整個術野滲血情況；縫針刺破較大血管；術后患者用眼過度，面部表情頻繁；患者術前凝血功能障礙沒有做詳細的了解；或是上述各種因素的種種組合。預防腫脹瘀血，應注重整體把握，有一兩環節未做到或不采納，有時可以通過其他的環節來補救，例如術中發現滲血明顯，術后冰敷及口服止血藥物等。只要嚴格按照使用原則和注意事項來操作高頻電刀，重瞼術中使用電凝止血既安全，又節省時間，但本組病例出血點用在酒精燈上燒灼后的大頭針尾熱凝止血，效果也較好，術后水腫也較輕。注重對血管的預處理，即注射含腎上腺素的局麻藥，或電凝法切除眼輪匝肌，去除眶隔脂肪時在其表面眶隔筋膜以及脂肪包膜的無血管區剪開或輕微撕開，執行這些操作細節可使重瞼術后不出血更易得到保障，腫脹瘀血更輕。但無論術中出血、止血情況如何，術后均應做術區的適當加壓包扎，以防術后繼發出血[3]。嚴格按照整形美容外科的原則進行重瞼手術操作的細節，完全可以使傳統重瞼手術的手術達到微創，甚至不亞于短切口或三個小切口法、兩個小切口法的重瞼成形術。

3.2 術后重瞼線變淺或消失的有關因素：皮膚與瞼板前組織或瞼板的縫掛不牢；掛線過早脫落；瞼板前的眼輪匝肌和脂肪未能適當去除，皮膚與瞼板前結締組織無法順利形成粘連[4]；術后患者暴力搓捏上瞼皮膚；或上述因素的各種組合。

3.3 術后重瞼線不流暢的有關因素：設計線不流暢；切開時皮膚呈斷斷續續，甚至呈鋸齒狀，創緣不整齊將形成較多的瘢痕；各針縫合經過的組織層次不一致或層次過渡變化突然；縫掛上瞼提肌腱膜的寬度較大，打結后局部隆起；脂肪、肌肉去除過多導致粘連嚴重[5]，瞼板前筋膜等間充質去除過多、瞼板裸露過多[6]；外科打結的松緊度不一致；術野內留有紗布纖維、棉花碎屑、線頭或其他不潔異物等；無菌操作不嚴格，術后感染瘢痕形成[7]；或各種各樣的多因素的組合

3.4 術后重瞼兩側不對稱的有關因素：設計時兩側的切口線就已經不對稱，或高度不一致，或在重瞼的內側、最高點處、尾側不一致，或弧度深淺過渡不一致；去除的脂肪量兩側不對稱；去除的眼輪匝肌的量兩側不一致；去除組織在切口線水平上下的部位兩側不一樣；出血點數量、凝血產生的壞死組織不一致；具體到每一點的縫合尤其是重要點處的縫合穿掛瞼板的位置不一致，或深度不一致，或在線結內的組織量不一致；術后出血、腫脹等并發癥發生的程度不一致導致的粘連程度、位置及范圍不一致，進而術后重瞼兩側不對稱。由此可見，重瞼成形術兩側對稱性的把握是很難的，存在較大的不確定性。我們的經驗是：①沿描記線切開時兩側要統一為線的同一側，即要么為都是線的上緣，要么是下緣，否則有可能產生差異尤其是在描記筆較粗、描記線較寬時發生。有時模糊變寬的標記也可能導致災難性后果[8]；②麻醉時兩側的進針點及注射量盡量保持一致；③盡量減少干擾組織原有的層次，所有的操作始終保持組織的原位性尤其是切口線上方的組織，減少對稱性觀察的難度來完美實現重瞼成形術兩側的對稱性；④盡量減少瞼板前肌肉、脂肪的去除量，保持年輕化、自然化的眼瞼外觀[9]；⑤如果對術后可能的粘連范圍不能肯定，尤其是對再次手術者，有時只進行切口下緣與瞼板前的結締組織縫合固定3針左右，切口上下緣對應縫合時不再進行與皮下組織固定的操作[10]；⑥縫合時反復觀察兩側的情況，反復進行對稱性的比較，及時調整矯正，術中術者不滿意就一定不要結束手術。

總之，切開法重瞼成形術看似簡單，實則較難，魯開化等統計返修率為7.32%，加上外院手術者總返修率高達12.38%[11]。切開法重瞼術的整體美容效果及腫脹瘀血、重瞼線消失、重瞼線不流暢及兩側不對稱等并發癥往往是由多因素、多操作細節整體決定其是否發生及發生的程度。注重每一環節的細節處理技術，并注重整體把握的處理策略，可顯著提高手術的美容效果、減少返修率及少術后并發癥。

[參考文獻]

[1]章慶國，王林.醫療美容基礎與臨床[M].南京:東南大學出版社，2005:70-73.

[2]李世榮.整形外科學[M].北京:人民衛生出版社，2009:469-473.

[3]劉立剛，陳剛，武勇進，等. 美容外科常見并發癥診治圖譜[M].沈陽:遼寧科學技術出版社，2004:10-11.

[4]鐘亞妮，張海明，韓新鳴，等.重瞼術后常見并發癥原因分析及其處理[J].中國美容醫學，2008，17(6):834-835.

[5]Kim BG，Youn DY.Management of adhesion using a pretarsal fibromuscular flap or graft in secondary blepharoplasty[J].Plast Reconstr Surg，2006，117(3):782-791.

[6]李東，張頌.瞼成形術的進展，眼瞼間充質結構的重要意義[J].中國美容整形外科雜志，2009，20(8):447-455．

[7]馬顯杰，魯開化，艾玉峰，等.切開重瞼術的并發癥及處理[J].中國美容醫學，2001，10（6）:536-537.

[8]Ronald L.Moy，Edgar F.Fincher主編.邢新，郭伶俐主譯.眼瞼成形術：美容皮膚科實用技術[M].北京:人民軍醫出版社，2009:47-50.

[9]Rohrich RJ， Coberly DM， Fagien S，et al.Current concepts in aesthetic upper blepharoplasty[J]. Plast Reconstr Surg，2004，113(3):32e-42e.

[10]王佳琦，王黔，趙作鈞，等.松解及眼輪匝肌下脂肪墊轉移充填矯正重瞼術后瞼粘連畸形[J].中華整形外科雜志，2006，22(2):121-122．

[11]魯開化，郭樹忠，韓巖，等.重瞼與隆鼻術返修率統計及原因分析[J].中國美容醫學，2002，11(2):147-153.

[收稿日期]2011-04-08[修回日期]2011-05-18

編輯/張惠娟

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