應用第一掌背動脈島狀皮瓣修復拇指指腹缺損

拇指在抓、捏、握、持等手功能中發揮著重要作用，拇指末節尤其是指腹區軟組織缺損的修復不僅需要充足的組織量覆蓋創面以恢復其飽滿的外形，更重要的是能夠恢復感覺，其修復一直是整形外科手術治療的難題。自2005年7月～2008年7月，筆者采用保留橈神經第2掌骨分支的第一掌背動脈島狀皮瓣修復拇指指腹區缺損10例，獲得了滿意的效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1本組患者共10例10指，其中男性8例，女性2例，年齡18～55歲。拇指指腹缺損原因：外傷4例，電擊傷4例，氫氟酸燒傷2例。軟組織缺損面積為3.5cm×3cm～4cm×3cm。

1.2 手術方法

1.2.1皮瓣設計：根據創面情況設計皮瓣，以鼻煙窩第一掌背動脈的起點處為皮瓣的旋轉點，沿第二掌骨至示指掌指關節為軸線設計皮瓣，皮瓣的遠端以不超過示指近側指間關節為準，皮瓣的兩側不超過示指側方中線。

1.2.2 皮瓣切取及創面修復：于止血帶控制下施術，徹底清創后，按照創面的大小設計皮瓣。皮瓣沿遠端至近端，自尺側至橈側切取，術中注意保護腱周膜的完整。筋膜蒂部“S”形切開皮膚、皮下組織，將掌背靜脈、橈神經第2掌骨分支及第一掌背動脈包括在筋膜蒂中，沿第二掌骨骨膜切開第一骨間背側肌肌膜，沿骨間肌表面分離筋膜蒂。皮瓣游離至旋轉點平面后，轉移至創面后縫合。供區自上臂內側取全厚皮植皮修復。

1.3 結果：所有患者的修復皮瓣全部成活。術后4天，有1例指的皮瓣表面有水皰形成，顏色發紫，術后7天，皮瓣顏色開始轉紅，水皰消退，未影響皮瓣成活。經過3月的隨訪，皮瓣柔軟，外形良好，感覺良好，兩點辨別覺為6～9mm。

1.4 典型病例：患者男性，26歲，右手拇指末節碾壓傷，指骨外露。徹底清創后設計第一掌背動脈島狀皮瓣轉移修復，皮瓣面積4cm×3cm，供區植皮。術后皮瓣成活，外形無臃腫（圖1～4）。

2討論

2.1 隨著現代物質文化生活的豐富和進步，患者對手部修復后的美觀要求也在提高[1]。拇指指腹區皮膚結構精細復雜，修復后不僅要求感覺靈敏、耐磨及持物穩定，而且要求皮膚質地好、有彈性且不臃腫。拇指指腹軟組織缺損的修復方法較多如局部皮瓣、鄰指皮瓣、游離皮瓣等，各有利弊。第一掌背動脈島狀皮瓣組織結構與拇指組織結構接近，質地柔軟，皮瓣具有感覺功能，采用此皮瓣修復拇指軟組織缺損具有更大的優越性[2]。盡管李瑞國等[3]認為應用第一掌背動脈島狀皮瓣修復拇指指腹缺損應慎重，但筆者采用此方法獲得了滿意的效果。筆者僅就該皮瓣的壞死的原因及術中注意事項進行探討。

2.2 第一掌背動脈解剖變異較大，位于第一骨間肌膜淺層或深層，或淺支與深支共存[4]，尺側支細小或缺如是造成該皮瓣壞死的主要原因；術中注意不能刻意去解剖該動脈，可自第2掌骨邊緣切開骨間肌肌膜，自肌膜下解剖形成筋膜蒂；由于筋膜蒂中包含第一掌背動脈、背側皮下靜脈、橈神經淺支及一定寬度的深筋膜，即使第一掌背動脈尺側支細小或缺如，該皮瓣仍有較好血運。示指掌指關節背側深筋膜層非常薄，形成蒂時很容易使血管痙攣甚至損傷血管，是該皮瓣壞死的原因之一；術中注意在解剖掌指關節背側部位時，可自真皮下銳性解剖，保留適量厚度的皮下脂肪組織，防止深筋膜損傷。術后蒂部的水腫、卡壓也是造成皮瓣壞死的原因之一，所以蒂部做暗道穿行時要足夠寬大，必要時可明道穿行。筆者認為如術前能夠預測第一掌背動脈解剖分型，掌握好適應證及解剖技巧將大大提高該皮瓣的成活率。

[參考文獻]

[1]范志宏.我國美容手外科的研究方向和任務[J].中國美容整形外科雜志，2009，20（6）：321-322.

[2]王碩.示指背側島狀皮瓣修復拇指軟組織缺損[J].中國美容醫學，2008，17(3):340-342.

[3]李國瑞，劉會仁，王國強，等.示指背側皮瓣修復拇指損傷適應證的探討[J].實用手外科雜志，2004，18(3):174.

[4]Raoul Tubiana，Alain Gilbert，Alain C Masquelet.An atlas of surgical techniques of the hand and wrist[M].1st ed.The United Kingdom:Martin Dunitz Ltd.1999:186-187.

[收稿日期]2011-03-12 [修回日期]2011-05-20

編輯/張惠娟

注：“本文中所涉及到的圖表、公式、注解等請以PDF格式閱讀”