兒童創(chuàng)傷后應激障礙的診療新進展

創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder， PTSD）是燒傷整形科較為常見的創(chuàng)傷后并發(fā)癥。PTSD是指在經(jīng)歷地震、火災等創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的嚴重焦慮性障礙[1]，其發(fā)生率高、病程長，嚴重影響創(chuàng)傷的預后。急性強烈的創(chuàng)傷可導致受創(chuàng)個體，特別是兒童，身心后遺癥、嚴重的身體畸形甚至明顯的精神創(chuàng)傷[2]。資料證明，一旦兒童在創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的PTSD癥狀不能得到及時診治，其今后的治療過程也將變得更加困難[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療兒童PTSD在兒童和青少年的生理和心理成熟上顯得尤為重要。本文就兒童PTSD的病因、診斷和治療新進展作一綜述。

1 兒童PTSD的原因

Goenjian等[4]認為再次接觸類似于受傷當時的場景、人和物等相關情況都可能是造成兒童PTSD產(chǎn)生的重要因素。此外，父母對創(chuàng)傷事件和對兒童創(chuàng)傷后病情的反應程度也是兒童PTSD是否出現(xiàn)以及其嚴重程度的重要指征[5-6]。研究證實，兒童的監(jiān)護人對創(chuàng)傷事件的反應越激烈、對兒童創(chuàng)傷后的病情表現(xiàn)得越焦慮，兒童PTSD的發(fā)生率就會顯著升高。此外，兒童個體的差異對PTSD的發(fā)展過程也有很大影響，伴有焦慮性格特征的患兒往往更容易發(fā)展為PTSD，而經(jīng)心理量表測定IQ值偏高的兒童往往比IQ值正常和偏低的兒童對創(chuàng)傷有更大的耐受力[7]。Dana等[8]在研究中還發(fā)現(xiàn)兒童的PTSD不僅出現(xiàn)在重大災難或各種突發(fā)事故后，也可出現(xiàn)在各種醫(yī)學侵入性操作，如患先天性心臟病兒童心臟手術，也可導致PTSD癥狀的出現(xiàn)，而這種PTSD癥狀的發(fā)生率與兒童在ICU內(nèi)的收容時間具有正相關性。Young等[9]報道了白血病患兒在接受骨髓移植術有5%的患兒在術后12個月內(nèi)出現(xiàn)了不同程度的PTSD癥狀。此外，器官移植、家庭暴力甚至慢性病都可能是引發(fā)兒童PTSD的原因[10-12]。

2兒童PTSD的癥狀

通常來講PTSD的核心癥狀有三組，分別是再體驗或闖入癥狀（閃回、闖入性回憶、夢魘等）；回避或麻木癥狀（回避與創(chuàng)傷相關的刺激、感覺和活動等）和過度覺醒癥狀（焦慮、睡眠障礙、發(fā)怒、易激惹和過分的驚嚇反應）[1]，其中持續(xù)時間最長的是回避或麻木癥狀[13-14]。值得注意的是兒童PTSD與成人PTSD的臨床表現(xiàn)并不完全相同，其主要表現(xiàn)在害怕與父母分開、忘記從前已經(jīng)掌握的某些技能、經(jīng)常出現(xiàn)睡眠障礙并反復夢魘和出現(xiàn)抑郁、強迫癥狀等。有意思的是不同年齡段的未成年人PTSD的表現(xiàn)也不盡相同。兒童大多在創(chuàng)傷事件后表現(xiàn)出回避癥狀，而在青少年則多為再體驗和過度覺醒癥狀。Winston等[15]研究指出兒童可能會通過重復某種行為或動作來回避闖入性癥狀的出現(xiàn)，此時應當警惕兒童PTSD的發(fā)生，臨床醫(yī)生需要密切觀察患兒臨床表現(xiàn)并適時進行干預，否則一旦出現(xiàn)PTSD，將會對患兒的心理健康發(fā)展造成嚴重的負面影響。

盡管前期的研究認為燒傷在兒童PTSD的發(fā)生中的作用不大[16-17]，但Meyer等[18]在進行一項以平均年齡為3.3歲的大面積燒傷（平均TBSA=48%）患兒為試驗對象的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，大部分兒童的生理和心理狀態(tài)在燒傷后都發(fā)生了顯著變化，這些兒童出現(xiàn)了不同程度的社會功能倒退和抑郁、焦慮心理狀態(tài)等。Johnson等[19]通過進一步研究發(fā)現(xiàn)燒傷后患兒的各種功能都出現(xiàn)了一定程度的減退，特別是語言表達能力與同齡正常兒童相比明顯處于劣勢狀態(tài)。隨后的調(diào)查研究還發(fā)現(xiàn)患兒的燒傷面積、疼痛程度和家長在傷害性事件發(fā)生后出現(xiàn)的急性應激狀態(tài)等都與患兒PTSD的發(fā)生率以及癥狀的嚴重程度密切相關[20]。以上結果強烈提示燒傷在兒童PTSD的發(fā)生過程中有重要作用，對燒傷兒童進行早期的生理和心理干預是預防PTSD和改善預后的有效手段。

3兒童PTSD的特點及診斷

兒童由于在生理和心理發(fā)育上不甚成熟，他們在創(chuàng)傷性時間發(fā)生后的反應與成人相比也略有不同。研究資料表明兒童 PTSD具有以下四個特點：①慢性、長期：兒童在遭受燒傷等刺激后有多種癥狀將在傷害性時間發(fā)生后數(shù)周才逐漸表現(xiàn)出來。因此，未經(jīng)及時干預的兒童PTSD癥狀有可能持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年，甚至影響患兒一生；②癥狀不同于成年人：由于患兒的生理、心理發(fā)育不成熟，心理應對機制發(fā)育不完善，兒童表現(xiàn)出來的PTSD癥狀也與成人不同；③個體差異性較大：受文化背景、事件性質(zhì)、研究時間和診斷工具不同等影響，PTSD的臨床表現(xiàn)和兒童對傷害性事件的耐受能力也不盡相同；④因年齡大小而異：不同的年齡階段對相同或相似的傷害性事件會有不同的認知，相應的身心反應也各異，通常年齡較大兒童對傷害性事件的耐受力較好，產(chǎn)生的PTSD癥狀也相對較輕[21]。

Victor等[22]通過比較有PTSD癥狀的兒童和正常兒童對單詞記憶的研究發(fā)現(xiàn)，伴有PTSD癥狀的受試者在單詞記憶測試中的出錯率較高，并且fMRI顯示PTSD兒童海馬的活動強度相對低下。其中海馬功能狀態(tài)最差的兒童甚至出現(xiàn)“回避和閃回”、記憶障礙以及情感缺失等特殊的PTSD癥狀。這提示臨床工作者可以在傷害性事件發(fā)生后通過fMRI監(jiān)測海馬的動態(tài)活動，從而確定哪些兒童具有罹患PTSD的風險，并且能夠通過海馬的活動對患兒的預后進行初步評估。DSM-IV更進一步將兒童PTSD的特異性癥狀，如“重復進行與創(chuàng)傷事件主題內(nèi)容有關的游戲”、“沒有明確內(nèi)容的噩夢”和“創(chuàng)傷特異性重演”等，納入了兒童PTSD的診斷標準[1]。現(xiàn)行的新的診斷標準還包括了兒童在傷害性事件發(fā)生后的觀察認知能力和語言能力[23-24]。

4兒童PTSD的治療

隨著對兒童PTSD研究的逐漸加深，人們漸漸認識到對兒童PTSD的早期干預對于生理和心理的康復極為重要。臨床工作者在處理兒童PTSD時應當積極誘導患兒正確認識創(chuàng)傷并且要主動參與到治療過程中。兒童PTSD的主要治療方法包括藥物治療和心理-社會支持治療兩個方面，其主要目的是緩解核心癥狀、減輕應激反應、減少患兒的無助感、降低并發(fā)癥的危險性并最終提高生活質(zhì)量。

4.1藥物治療：現(xiàn)在廣泛推薦采用階梯療法來治療兒童PTSD[25]。廣譜的精神治療藥物如選擇性5-HT再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors， SSRIs）帕羅西丁（Paroxetine）和（Fluoxetine）等一直作為治療兒童PTSD的一線藥物。SSRIs對于緩解PTSD的核心癥狀和伴隨的抑郁、焦慮狀態(tài)有明確的治療效果，患兒在服用SSRIs后生活質(zhì)量得到顯著改善[25]。但是，最新研究證明SSRIs卻不適用于所有的兒童PTSD。對于連續(xù)使用SSRIs超過4周而療效仍不明顯的患兒，應當暫停服用現(xiàn)有藥物，通過綜合的癥狀評估來確定藥物的治療效果，然后再對藥物的種類和劑量進行調(diào)整[25]。此外，盡管SSRIs能夠有效地治療患兒的核心癥狀和并發(fā)癥，但某些SSRIs類藥物，如舍曲林（sertraline）等，對焦慮和抑郁狀態(tài)的治療效果則不甚理想[26]。以上結果說明動態(tài)觀察SSRIs療效在治療PTSD時的重要性，當發(fā)現(xiàn)長時間治療后患兒PTSD的核心癥狀和伴隨的抑郁、焦慮狀態(tài)一直不見緩解時，需要考慮調(diào)整SSRIs治療方案。

通過SSRIs的正規(guī)治療后，大部分兒童PTSD核心癥狀和伴隨的抑郁、焦慮狀態(tài)大都可以緩解，此時可以考慮聯(lián)合腎上腺素類藥物，如可樂定，來緩解過度覺醒和沖動行為等癥狀。對于嚴重病例，也可以加用情緒穩(wěn)定劑鋰鹽、丙戊酸鹽和卡馬西平[27]。非典型安定類藥物如阿普唑侖、米達唑侖、氯硝西泮等對于帶有嚴重自傷行為、精神分裂和攻擊性行為的患兒有較好治療效果。阿托西汀對減輕多動癥的治療效果已經(jīng)得到了肯定。但以上涉及的都是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，它們大都具有較嚴重的不良反應，單獨使用用于治療兒童PTSD仍然存在一定的風險，因此不建議將此類藥物列為兒童PTSD的首選治療方法[28]。

4.2 心理-社會支持治療：與藥物治療相比，早期有效的心理-社會支持治療在兒童PTSD的治療和康復過程中起著更重要的作用。具體的治療方案可以根據(jù)治療目標和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗進行選擇。現(xiàn)今通常使用的治療方法有認知行為治療、眼動脫敏和再處理、精神分析治療和其他心理治療。而其中最常用的方法是認知行為療法，它是通過矯正患者錯誤的思維模式來進行認知重建，是一種非常有效的治療方法[28]。此外，還可以通過改變思維、信念和行為來改變不良認知，達到消除不良情緒和過激行為的目的。心理-社會支持治療并不是一種簡單的治療方式，而是幾種療法的有機集合，包括認知重構、暴露療法及脫敏法等[29]。反復出現(xiàn)核心癥狀的成人患者通常會接受“想象暴露療法”或“想象愉悅情景和習得性認知”來減輕患者的PTSD癥狀，但需注意的是此方法卻不適用于兒童[30]。因此對兒童、青少年的心理干預模式不能從成人治療模式中生搬硬套或僅僅局限于某種特定的模式，應當從實際情況出發(fā)，結合自身經(jīng)驗，在作出正確的評估后選擇個體化的干預治療措施。

無論采用何種心理-社會支持治療方法，都必須根據(jù)兒童不同的年齡階段選擇相對特異的個體化治療。如對學齡前兒童可以提供足夠的玩具、道具，多給予孩子身體的擁抱與接觸，用一些不具威脅性或低威脅性的活動鼓勵他們來進行一系列能增加自我保護能力的游戲；對學齡階段的兒童可以給予其充分的空間來發(fā)揮想象力進行繪畫或講述故事，使其對災難發(fā)生后的身心癥狀進行調(diào)適；對于中學生來說，則可以開展團體討論和藝術活動等[31]。

5兒童PTSD的護理干預

創(chuàng)傷事件發(fā)生后會給患兒造成強烈的心理刺激。由于兒童比成人情感更加脆弱，因此不僅要對兒童的身體創(chuàng)傷進行相關護理，而且更需要時刻關注兒童的精神狀況并同時做好兒童的心理護理。

5.1 心理護理：應力爭與患兒建立良好的相互信任，經(jīng)常進行有效溝通。良好的相互信任是在耐心的傾聽、簡明的生活指導以及積極同醫(yī)生、家長一起尋找治療方案中逐漸培養(yǎng)起來的。隨后應當為患兒創(chuàng)造各種條件以建立一個相對安全和具有支持性的環(huán)境來培養(yǎng)其意志力，為再次接觸和步入社會創(chuàng)造先決條件。最后，當兒童即將回到社會之前，適當?shù)倪M行輔助和指導能夠促進它們更好地融入社會生活[32]。

5.2 生活護理：疼痛是創(chuàng)傷后產(chǎn)生的最主要癥狀，也是引起PTSD的主要原因。它既可以成為持續(xù)存在的應激源，又可能導致患兒抑郁、恐懼、焦慮等一系列并發(fā)癥狀[33]。因此，護士應配合醫(yī)生盡可能為患者創(chuàng)造良好、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，集中進行護理操作以最大程度減少患兒身體的疼痛和不適。同時應加強不安全因素和危險物品的管理，預見性采取部分措施，盡可能減少意外事故的發(fā)生。對拒食患者，應首先辨明其原因，而后采取相應的措施去選擇適當?shù)倪M食方案來加強飲食護理。為保持兒童的基本代謝能量和生長發(fā)育的能量需要，必要時可采取鼻飼飲食。

5.3 家庭與社會支持：良好的家庭和社會支持對于患兒從癥狀康復到回歸社會都有著巨大的作用，也是重要的保護因素[34]。因此，護士應該重視、加強與家屬的有效溝通，以取得家屬的積極配合，并指導家屬做好患兒的安慰工作，做好飲食等生活保障。另外，還可以根據(jù)治療情況改善探視制度，讓親屬有更多的時間陪伴患兒，以消除患兒因害怕給社會和家人增加負擔而擔心自身傷情的不良情緒。

6 小結

雖然關于PTSD的研究已經(jīng)進行了多年，但對于兒童這個特殊群體的相關情況卻仍然很少涉及。由于兒童和成人相比身心發(fā)育不成熟、語言表達能力較弱、對傷害性事件的耐受力交叉，他們PTSD的臨床表現(xiàn)也多種多樣。臨床上對兒童PTSD的診斷技術和方法仍欠成熟，早期的心理干預容易受到忽視。因此，醫(yī)學工作者在今后的研究工作中應當致力于兒童PTSD的早期診斷、治療方法、心理干預措施和個體化的護理方式。只有根據(jù)兒童PTSD的特點找到最佳治療及護理方法，才能從根本上消除患兒的各種癥狀，使其重新融入社會。作為護理人員，也應該深入掌握兒童PTSD的有關知識，發(fā)揮自身在兒童PTSD病例中的救治作用。

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[收稿日期]2011-03-17[修回日期]2011-05-16

編輯/李陽利