腹部皮膚軟組織擴張術(shù)的效果觀察

[摘要]目的：討論腹部皮膚軟組織擴張的規(guī)律和效果。方法：選取2009年2月至2010年6月入院接受腹部擴張器置入術(shù)的3例患者，埋置腹部擴張器5枚，定期注水?dāng)U張。于注水末期行腹部CT掃描。將CT掃描結(jié)果導(dǎo)入Mimics 10.01軟件，測量模擬原腹部輪廓至擴張器內(nèi)、外界的距離并比較二者大小。結(jié)果：在注水末期，2枚擴張器向外擴張距離明顯大于向內(nèi)擴張，1枚向內(nèi)擴張距離明顯大于向外擴張，2枚向內(nèi)、外擴張的距離相近。結(jié)論：腹部皮膚軟組織擴張術(shù)仍是獲得“額外”皮膚的有效手段，但對擴張過程中皮膚增加規(guī)律尚需進一步研究明確，以利于提高擴張效率、預(yù)防潛在并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織擴張術(shù)；雙向擴張；腹部CT

[中圖分類號]R622[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）06-0909-03

Observation on effect of abdominal skin and soft tissue expansion

WANG Huan，F(xiàn)AN fei，WANG Sheng，YOU Jian-jun，XU Yi-hao，HU Xiao-dong

(The Twelfth Department of Plastic Surgery， Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Science Peking Union Medical College， Beijing100144，China)

Abstract： ObjectiveTo discuss the pattern and result of abdominal skin and soft tissue expansion.MethodsFrom February 2009 to June 2010，3 patients underwent abdominal skin expander implantation with together 5 expanders. The expanders were inflated regularly. At the end of the inflation， CT scan was used to analyze the expansion by mimics 10.01 software. Simulate the skin border on the axial view of the CT image，then calculate and compare the distant of internal compression and external expansion.ResultsAt the end of the expansion，2 expanders expanded more than compressed， one expander expanded less than compressed and 2 expanders expanded closely to compressed.ConclusionAbdominal expansion is still an effective method of harvesting extra skin. But more research should be done to make clear the pattern of expansion in order to improve the efficiency and prevent potential complications.

Key words：Skin and soft tissue expansion;Bidirectional expansion;abdominal CT scan

整形外科臨床工作中，在腹部進行皮膚擴張是獲得“額外”皮膚的重要途徑，也是某些情況下最好的選擇。一方面，修復(fù)腹部以及胸部的皮膚缺損時需要進行腹部皮膚的擴張；另一方面，腹部體表面積大，瘢痕較易隱蔽，是理想的皮膚供區(qū)，可以通過帶蒂移植和游離皮片移植的方法修復(fù)全身其他部位的皮膚缺損。但是，在腹部進行皮膚軟組織擴張會遇到擴張器向腹部擠壓，從而產(chǎn)生“雙向”擴張的情況，因此，有必要對腹部皮膚軟組織擴張的具體情況進行分析和討論，從而選擇理想的擴張策略。我們對我科2009年2月至2010年6月3例進行腹部皮膚擴張的患者在注水末期進行CT掃描和計算分析，嘗試討論腹部皮膚擴張的效果和方法問題。

1資料和方法

1.1 手術(shù)和注水過程：本組共3例患者，5枚腹部擴張器。根據(jù)患者情況行腹部皮膚擴張器置入術(shù)。腹部擴張器置入皮下層，放置負(fù)壓引流管。術(shù)后12天拆線，每周注水1～2次，至擴張充分后手術(shù)取出擴張器。

1.2典型病例：病例1：患者女性，25歲，胸腹部燙傷后瘢痕形成15年。行腹部擴張器置入術(shù)，術(shù)后注水5個月。腹部擴張器額定容積800ml，注水1 250ml。病例2：患者女性，20歲，腹部燙傷后瘢痕形成10年。行腹部擴張器置入術(shù)，術(shù)后注水3個月。腹部擴張器2枚，額定容積均為400ml，注水450ml。病例3：患者男性，36歲，雙上肢燒傷后瘢痕形成5年。行腹部擴張器置入術(shù)，腹部擴張器2枚，額定容積為600ml，術(shù)后注水5個月，共注水1 100ml。

1.3 擴張皮瓣CT掃描和計算分析：于注水末期對術(shù)區(qū)進行CT平掃，將掃描結(jié)果導(dǎo)入Mimics 10.01軟件。遍歷可見擴張器的所有平面，測量腹部擴張器的橫徑，選擇橫徑最大的斷面進行分析測量。以擴張器周圍和對側(cè)皮膚輪廓為參考，在選取的斷面上模擬腹壁未擴張時的輪廓（如圖1～3中紅線所示），于擴張器外側(cè)邊界選取距椎體棘突（A點）最遠的點（D點），連接A、D點做直線，直線AD與擴張器基底、腹壁模擬輪廓的交點分別設(shè)為B點和C點，測量各點間距離并比較BC和CD大小。為了便于說明，我們將擴張狀態(tài)理想化，如果BC>CD則認(rèn)為向內(nèi)壓迫大于向外擴張，反之則認(rèn)為皮膚擴張大于向內(nèi)壓迫。

2結(jié)果

所有患者在注水過程中均未訴腹部持續(xù)的不適，未出現(xiàn)持續(xù)的飲食和排便、排尿習(xí)慣改變。擴張過程順利，所有皮瓣均未出現(xiàn)感染和血運障礙，擴張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后均血運良好。以下為各患者擴張器注水和測量結(jié)果（表1）。

由表1可知，在選取的平面上，擴張器1的向內(nèi)壓迫大于向外擴張，擴張器4、5的向外擴張大于向內(nèi)壓迫，而擴張器2、3的向外擴張與向內(nèi)壓迫程度基本相當(dāng)。

3討論

3.1 擴張皮瓣幾乎可以用于修復(fù)全身任何體表部位的缺損，擴張后的腹部皮瓣可以用于修復(fù)臨近組織器官的缺損，也可以形成帶蒂皮瓣用以修復(fù)遠處的組織缺損[1]。在皮瓣轉(zhuǎn)移有困難的時候，也可以從擴張皮瓣上取皮形成中厚或全厚皮片進行植皮，而供皮區(qū)則可以直接拉攏縫合，縮短了供皮區(qū)愈合的時間，也減少了供區(qū)遺留的瘢痕。腹部供區(qū)相對隱蔽，可以承受一定張力而不影響活動，因此可以作為理想的供皮區(qū)。腹部擴張軟組織也可用于修復(fù)復(fù)雜的腹壁缺損和巨大的臍疝，此時擴張器可以置于更深層，位于腹外斜肌深層[2]，甚至臟、壁層腹膜之間[3]。在修復(fù)腹壁缺損時，由于肌肉的連續(xù)性中斷，通常也需要在擴張器取出時植入補片，修復(fù)肌肉的缺損。在連體嬰兒的分離術(shù)前，也需要進行腹部皮膚軟組織擴張[4]。但無論哪種情況，均需考慮腹部擴張的效率和風(fēng)險。腹部皮膚擴張術(shù)在擴張的過程中會出現(xiàn)壓迫腹部臟器的情況，Clifton指出，腹部擴張器，尤其是在置于腹膜下時，如注水?dāng)U張過快有出現(xiàn)腹腔膜室綜合征的風(fēng)險[3]，目前在腹部皮膚軟組織擴張時雖未見此類報道，但應(yīng)注意觀察，防止因壓迫而出現(xiàn)不可預(yù)料的風(fēng)險。

3.2 在皮膚軟組織擴張術(shù)應(yīng)用于腹部的過程中，許多研究者都觀察到擴張對皮膚和腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生的“雙向擴張”作用，這一過程也發(fā)生在頸部、面部等基底部柔軟的區(qū)域。一方面，雙向擴張對擴張器下方的組織、器官產(chǎn)生壓迫，可能會導(dǎo)致不能預(yù)料的風(fēng)險；另一方面，雙向擴張影響了擴張的效率，減小了注入單位體積生理鹽水后所能產(chǎn)生的“額外”皮膚的面積。為了解決“雙向擴張”的問題，提高擴張效率，可以使用定向擴張器[5-6]。但是無論擴張器本身是否有方向性，均不能避免其對基底部產(chǎn)生壓力，腹壁的受壓凹陷是不能絕對避免的。腹部基底的柔軟也容易導(dǎo)致注水壺的移位和翻轉(zhuǎn)[7]，因此在條件允許的情況下，可以選擇側(cè)腹部或胸、背部等基底部較固定的部位作為皮膚供區(qū)進行擴張。

3.3 雖然我們知道會出現(xiàn)“雙向擴張”的情況，但是并不能回答皮膚擴張和向內(nèi)壓迫擴張之間的關(guān)系，即以向哪個方向擴張為主。觀察和測量腹部擴張皮膚CT掃描結(jié)果可知，使用普通非定向擴張器進行腹部皮膚擴張時，在擴張末期，皮膚的擴張與向內(nèi)的壓迫互有消長，既可能出現(xiàn)向外擴張大于向內(nèi)壓迫的情況，也可能相反。這一現(xiàn)象可能與患者年齡、性別、擴張器的容積、注水量以及注水速度等諸多因素有關(guān)。本研究的測量均處在擴張晚期，并不能反映擴張的動態(tài)過程，因此需要進一步的觀察。

3.4 與“雙向擴張”有關(guān)的另一個問題就是皮膚量增加的動態(tài)過程，即皮膚面積的增加是否一直處于優(yōu)勢。簡單說就是要弄清楚“雙向擴張”的優(yōu)勢方向是向外還是向內(nèi)。如果向外始終處于優(yōu)勢，則可以持續(xù)注水，進行超過擴張器額定容積的超量擴張[8]，根據(jù)所需皮膚的量確定擴張終點。如果優(yōu)勢方向是先外后內(nèi)，則有必要了解擴張趨勢變化的規(guī)律，以確定更合理的注水終點。腹部擴張器的擴張模式也可能是先內(nèi)后外，甚至有可能是內(nèi)-外-內(nèi)，外-內(nèi)-外等更復(fù)雜的情況，因此有必要開展進一步研究以探究其規(guī)律，避免可能出現(xiàn)的無意義的持續(xù)注水，提高注水?dāng)U張的效率。

3.5 本研究尚存在一定局限性?？紤]到臨床治療的實際情況，不易取得更多擴張皮膚的CT掃描數(shù)據(jù)，更難以獲得同一個擴張器擴張階段的連續(xù)多個CT數(shù)據(jù)，因此我們的觀察未設(shè)對照，也沒有進行統(tǒng)計學(xué)分析。通過該研究結(jié)果并不能對腹部皮膚擴張的效果進行定量預(yù)測，而僅局限于對擴張過程中某一階段的分析。但是從既往文獻報道結(jié)果和我們的臨床觀察和分析中可以看到，腹部皮膚軟組織擴張對于獲得“額外”的皮膚是有效果的。

3.6 目前需要一個研究腹部皮膚軟組織擴張的理想模型，在擴張器置入前和每次注水后均進行有效的測量，以確定擴張時間與內(nèi)外擴張效果的關(guān)系，這也是腹部擴張術(shù)的一個基本問題。此外，測量方法也制約目前的研究。CT掃描無疑是觀察腹部皮膚軟組織擴張的最精確和最有效方法，但是在患者每次注水前后都進行掃描是不可行的，因此連續(xù)多次CT掃描只能用于對動物模型的測量。選擇合適的動物（例如豬）進行腹部皮膚軟組織擴張，并分別測量每次注水后的變化，可能會觀察接近臨床應(yīng)用結(jié)果。

總之，腹部皮膚軟組織擴張術(shù)目前仍是一個獲得大量皮膚的有效手段，但對于擴張過程中皮膚增加的規(guī)律尚需進一步探索，以便提高擴張效率，而對于潛在的并發(fā)癥也需警惕，防止引起不可知的風(fēng)險。

[參考文獻]

[1]田孝臣，岳紀(jì)良，修志夫，等.側(cè)腹部擴張任意型皮瓣修復(fù)上肢皮膚軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2001，17(2):75-77.

[2]De Ugarte DA，Asch MJ，Hedrick MH，et al.The use of tissue expanders in the closure of a giant omphalocele[J].J Pediatr Surg，2004，39(4):613-615.

[3]Clifton MS，Heiss KF，Keating JJ，et al. Use of tissue expanders in the repair of complex abdominal wall defects[J].J Pediatr Surg，2011，46(2):372-327.

[4]Sun J，Zhang Y，Ruan Q.Gains from the separation of two cases of conjoined twins[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61(5):552-556.

[5]付時章，殷國前，楊曉楠.定向皮膚擴張器在面頸部瘢痕治療中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15(3):276-278.

[6]姜會慶，胡心寶，汪軍，等.滌綸網(wǎng)硅膠板單面擴張器在頸部皮膚擴張的應(yīng)用[J].實用美容整形外科雜志，1999，10(2)：59-61.

[7]李海東，蔡國斌，李斌斌，等.胸腹部埋置擴張器并發(fā)癥的分析與處理[J].中國美容整形外科雜志，2007， 18 (1):46-48.

[8]王歡，李太穎，陳光宇，等.超量擴張皮瓣修復(fù)大面積皮膚缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(1):21-23.

[收稿日期]2011-03-18[修回日期]2011-05-25

編輯/張惠娟

注：“本文中所涉及到的圖表、公式、注解等請以PDF格式閱讀”