整形外科技術(shù)在糖尿病足截肢術(shù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討應(yīng)用整形外科技術(shù)行糖尿病足（diabetic foot，DF）截肢術(shù)的優(yōu)越性。方法：改進(jìn)傳統(tǒng)截肢術(shù)，在合理確定截肢平面的前提下，應(yīng)用整形外科基本原則實(shí)施截肢術(shù)：①嚴(yán)格無菌操作，無創(chuàng)面遺留，適度張力縫合，合理設(shè)計皮瓣；②減少組織損傷：不使用止血帶，少縫扎肌肉斷端；③于殘端創(chuàng)腔留置負(fù)壓引流管以消滅死腔，防止血腫。結(jié)果：6例常規(guī)截肢組1例發(fā)生皮瓣下血腫，2例發(fā)生局部感染，經(jīng)局部換藥引流后愈合；1例殘端出現(xiàn)皮瓣壞死，傷口裂開，保守治療無效后再次手術(shù)抬高截肢平面。5例應(yīng)用整形外科方法截肢者除1例傷口滲液，經(jīng)再次放置負(fù)壓引流管，傷口換藥1周后愈合外其余4例傷口皆Ⅰ期愈合，術(shù)后順利佩戴假肢。結(jié)論：應(yīng)用整形外科技術(shù)進(jìn)行截肢較常規(guī)方法在保證DF殘端一期愈合，縮短患者的住院時間，減少再次手術(shù)，提高安裝假肢的成功率，提高患者的生活質(zhì)量等方面具有優(yōu)越性。

[關(guān)鍵詞]糖尿病足；截肢術(shù)；整形外科

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）06-0911-03

Use of plastic surgery technology during the amputation of diabetic foot

WU Jin-hua，HAN Yue，RU Zhan-feng

(Department of Burn and Plastic Surgery，Xi'an Central Hospital， Xi'an 710003，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveTo observe thesuperiority of using plastic surgery technology on the amputation ofDF(diabetic foot).MethodsImprove the routine amputation technique， using plastic surgery technology on the amputation ofDF based on the amputation plane was determined rationally. ①Aseptic operation strictly，no wound leaving，suturing by modest tension ， design the flap rationally；②Reduce tissue damage: nonuse tourniquet， less or not suturing the muscle of the stump;③Put the drainage tube into the cavity of the stump for suction drainage to eliminate the dead spaces and prevent hematoma. et al.ResultsAmong 11 patients undergoing amputation，6 received routine amputation technique，the other 5 were treated with modified technique. In the routine treatment group，1 complicated by sub skin-flap hematoma， 2 by infection which cured after the positive dressing. 1 by skin flap necrosis andwound dehiscence， received the reoperation when conservative treatment failed.In the modified technique group， 4 wound healing well，1 with wound discharge ， we put the drainage tube under the flap，wound dressing for 1 week，then the wound healed， fitted with prosthetic limbs smoothly.ConclusionUsing plastic surgery technology on the amputation ofDF is superior to routine technique，it will ensure the healing of the stump by first intention， shorten the time of hospitalization， reduce reoperation ，thus promote the patient's life quality.

Key words:diabetic footl（DF）; amputation; plastic surgery technology

DF是糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一，是由于糖尿病異常代謝引起下肢神經(jīng)功能障礙、外周血管結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)而導(dǎo)致足部變形、潰瘍形成和肢端壞疽[1]。約有15%的糖尿病患者會在其一生的某一時間發(fā)生DF，雖然中西醫(yī)藥物治療結(jié)合外科換藥對部分DF患者療效滿意，加之血管重建術(shù)和血管腔內(nèi)介入技術(shù)如血管內(nèi)超聲消融，深部球囊擴(kuò)張和血管內(nèi)支架植入等在許多醫(yī)院的逐漸開展[2]，DF的截肢率有所下降，但是到目前為止，糖尿病患者的下肢截肢率仍為非糖尿病患者的15倍[3]。而由于糖尿病患者合并下肢血管病變或感染，且其抗感染能力很差，截肢后發(fā)生皮膚壞死、感染在臨床上比較常見，甚至有些患者需要再次截肢[4-5]。因此如何很好的完成截肢術(shù)這樣一個既是破壞性又是治療性、修復(fù)性手術(shù)，最大限度的減少并發(fā)癥，仍是DF治療中一個重要的問題。

1資料和方法

1.1臨床資料：2007年12月～2010年12月3年間共有DF患者68人，76例，其中56例經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)，換藥，封閉負(fù)壓吸引，游離植皮，皮瓣轉(zhuǎn)移及截趾術(shù)等綜合治療創(chuàng)面痊愈，11例經(jīng)上述治療療效不佳截肢，6例采用傳統(tǒng)截肢方法，5例采用整形外科技術(shù)截肢。

1.2 DF截肢的適應(yīng)證：截肢對DF患者來說是最終的無奈的選擇，它既是一種破壞性手術(shù)，同時又是一種治療性和修復(fù)性手術(shù)，截肢術(shù)后所形成的肢體殘端是患者余生將要依賴的運(yùn)動器官，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一般以下情況視為截肢適應(yīng)證：①肢體遠(yuǎn)端已出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的缺血性壞死；②肢體遠(yuǎn)端并發(fā)嚴(yán)重感染不可控制，并威脅到患者的生命。

1.3整形外科截肢手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備：控制感染，調(diào)節(jié)血糖、血壓，糾正血脂紊亂，吸煙者必須戒煙。

1.3.2合理選擇截肢平面：截肢平面的選擇是截肢術(shù)中一個十分重要的環(huán)節(jié)，不僅要考慮到手術(shù)傷口愈合的條件是否良好，也要考慮到截肢術(shù)后的運(yùn)動功能和以后假肢的安裝需要，平面高了，給患者帶來生活上的不便及心理上的痛苦，平面低了，傷口不易愈合，感染的可能性也增大，增加了患者再次手術(shù)的危險性。我們對需要截肢的DF患者主要采取如下方法決定截肢平面：①觀察皮膚的彈性、溫度、顏色、營養(yǎng)情況，結(jié)合肢體抬高試驗(yàn)、血管反應(yīng)（毛細(xì)血管充盈度）試驗(yàn)等，判斷術(shù)后切口能否順利愈合；②通過肢體血壓測定，周圍血管超聲多普勒等無創(chuàng)檢查，對下肢血流情況、血管狹窄或閉塞的位置、程度等有一個初步的了解；③如經(jīng)濟(jì)條件允許，最好行下肢血管造影或數(shù)字減影血管造影，準(zhǔn)確掌握血管狹窄或閉塞情況及側(cè)支循環(huán)建立情況；④術(shù)中觀察皮膚切口及肌肉斷端出血較豐富，色鮮紅，肌肉彈性好，對刺激反應(yīng)迅速，說明該平面血運(yùn)佳，利于傷口愈合；否則需提高截肢平面；⑤膝上截肢，即大腿截肢，仍以股骨中下1/3為理想的截骨平面，若大腿遠(yuǎn)端嚴(yán)重缺血或壞死、感染，則可選擇大腿根部為截肢平面甚至行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)；⑥膝下截肢，即小腿截肢，由于假肢技術(shù)的提高，傳統(tǒng)的小腿上1/3截骨平面已不再是最佳截骨平面，若下肢血運(yùn)良好，截肢平面可延長3～5cm，此長度更利于安裝假肢及功能恢復(fù)。但部分高齡患者已無佩戴假肢的要求，也可行膝下截肢術(shù)。小腿下1/3血運(yùn)差，且缺乏適當(dāng)?shù)能浗M織襯墊，故一般不選擇在此平面截肢。

1.3.3手術(shù)方法：遵循整形外科操作基本原則[6]進(jìn)行手術(shù)：

1.3.3.1 嚴(yán)格無菌操作。

1.3.3.2 無創(chuàng)面遺留。

1.3.3.3 適度張力縫合：傳統(tǒng)截肢方法將下肢截肢切口瘢痕置于殘端的后側(cè)，但由于假肢制造技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在的假肢采用了殘端與假肢接受腔全面接觸承重，因此切口瘢痕的位置可以根據(jù)皮膚營養(yǎng)狀況及感染壞疽部位來選擇，其皮瓣可以前后等長、后長前短、前短后長。考慮到術(shù)后軟組織會輕度腫脹進(jìn)而使組織張力增大而影響血液循環(huán)，故我們設(shè)計的術(shù)區(qū)前后皮瓣的總長度比截骨平面腿部直徑長出3cm左右，皮瓣略長有助于減輕傷口張力，同時我們以可吸收縫線皮下減張，以5-0尼龍線縫合皮膚以減輕傷口瘢痕。

1.3.3.4 減少組織損傷：需要截肢的DF患者多伴有嚴(yán)重的下肢血管病變，術(shù)中一般出血不多，因此可不上止血帶。選定截肢平面后，先確定雙側(cè)正中線，以此為界，分別設(shè)計前后兩個蛇形皮瓣，沿設(shè)計線切開，到達(dá)深筋膜，分別掀起包含深筋膜的蛇形皮瓣，至截肢平面，皮瓣需包含深筋膜，且應(yīng)在同一平面銳性剝離，盡量減少皮瓣損傷。處理知名血管及神經(jīng)時盡量減少人為因素造成的組織損傷，如盡量使用蚊式鉗，少鉗夾或不鉗夾組織，少縫扎肌肉斷端，切斷肌肉、血管及神經(jīng)的刀片要確保鋒利，一般不用電刀、電凝。

1.3.3.5 防止血腫：在截肢平面下2～3cm處以銳利刀片一次性切斷全部肌肉至截骨平面，嚴(yán)密止血，直至無活動性出血為止，盡量不用電凝，否則會加重肌肉的損傷。在預(yù)定的截骨平面環(huán)形切開骨膜，將骨膜向遠(yuǎn)端剝離1～2cm，沿近端骨膜邊緣以線鋸垂直截斷骨骼，截除病肢，小腿截肢時使腓骨與脛骨等長或稍短，截骨操作時助手要注意保護(hù)附近的肌肉、皮膚等組織以防被線鋸來回拉扯造成損傷，以骨蠟行截骨斷端止血，

1.3.3.6 消滅死腔；妥善處理神經(jīng)斷端，確保其回縮并被周圍軟組織包裹，以防術(shù)后神經(jīng)瘤的發(fā)生，檢查知名動靜脈皆處理妥當(dāng)，縫合固定肌肉斷端，對拮抗肌組相互縫合，并使其穩(wěn)定的包裹截骨斷端，防止術(shù)后安裝假肢后出現(xiàn)不穩(wěn)。選擇合適的引流管，修剪使其末端呈斜形平面，兩端側(cè)孔直徑不超過管徑的1/2，含側(cè)孔段的長度與殘腔等長或稍短，從切口之外選定出管口的位置，最好是在殘肢的側(cè)面，并符合處在創(chuàng)腔最低位的原則，檢查負(fù)壓管通暢情況及有無負(fù)壓。

1.3.4截肢術(shù)后的護(hù)理：①加壓包扎傷口，術(shù)后適當(dāng)抬高殘肢，避免因手術(shù)組織創(chuàng)傷和患肢本身血液循環(huán)不良造成的殘端水腫；②術(shù)后嚴(yán)密觀察引流管是否在位、通暢、負(fù)壓是否存在，引流液的顏色、量、及其性狀是否正常；仔細(xì)觀察傷口有無多度滲血，傷口是否有感染的跡象；殘肢是否突然增粗或劇痛（局部血腫引起）；③積極預(yù)防因手術(shù)導(dǎo)致的肌力失衡及長期臥床導(dǎo)致的殘肢關(guān)節(jié)屈曲攣縮和關(guān)節(jié)活動受限；④DF患者，一般多年齡偏大同時罹患高血壓、心臟病等多種長期慢性消耗性疾病，全身情況欠佳，因此術(shù)后生命體征的監(jiān)測十分重要，預(yù)防心肺功能不全及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；⑤截肢術(shù)后患者身體運(yùn)動不便，自理能力受限，因此也要注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生；⑥據(jù)報道，50%以上的截肢術(shù)后患者會出現(xiàn)幻肢痛，患者往往認(rèn)為幻肢痛的痛因在殘肢上，而實(shí)際上幻肢痛與大腦皮質(zhì)功能重組有密切關(guān)系，殘肢的局部處理和服鎮(zhèn)痛劑皆無法收到良好的效果。治療幻肢痛要使患者接受截肢的事實(shí)，從心理上給予安慰，生活上給予關(guān)心和幫助，結(jié)合患者的興趣，引導(dǎo)其轉(zhuǎn)移注意力。

2結(jié)果

6例常規(guī)截肢組1例發(fā)生皮瓣下血腫，2例發(fā)生局部感染，殘端長期滲液，經(jīng)局部換藥引流及全身抗感染治療后愈合；1例殘端出現(xiàn)皮瓣壞死，傷口裂開，保守治療無效后再次手術(shù)抬高截肢平面。5例整形法截肢除1例傷口滲液，經(jīng)再次放置負(fù)壓引流管，傷口換藥1周后愈合外其余4例皆傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后順利佩戴假肢。

3討論

截肢術(shù)本身屬于難度不大的手術(shù)，但是，由于截肢術(shù)后給患者造成了永久殘廢、運(yùn)動功能受限，所以必須十分慎重。應(yīng)用整形外科技術(shù)進(jìn)行截肢較之于傳統(tǒng)的截肢術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：

3.1 傳統(tǒng)截肢術(shù)要求腓骨短于脛骨，使殘端呈圓錐形，圓錐形的殘端在假肢的安裝上較困難，易松脫或產(chǎn)生捆扎效應(yīng)，骨組織易突出壓迫皮膚形成潰瘍；圓柱形的殘端不是局部受壓，壓力分布較均勻，不易產(chǎn)生潰瘍且更為穩(wěn)固。

3.2 傳統(tǒng)截肢術(shù)只要求縫合肌膜肌肉自行回縮，應(yīng)用整形外科技術(shù)進(jìn)行截肢要求對拮抗肌組應(yīng)相互縫合并覆蓋骨的斷端，以使截肢斷端更為穩(wěn)固。

3.3 傳統(tǒng)截肢術(shù)單純將神經(jīng)切斷，讓其自然回縮至軟組織中，易產(chǎn)生神經(jīng)瘤，或殘端神經(jīng)易受到刺激引起疼痛。應(yīng)用整形外科技術(shù)進(jìn)行截肢采用神經(jīng)外膜結(jié)扎使神經(jīng)軸突生長受限，從而避免神經(jīng)瘤的產(chǎn)生。

3.4 傳統(tǒng)的截肢術(shù)常在殘肢創(chuàng)腔放置橡皮引流條或干脆不放置引流，引流條引流能力欠充分，并且其作為異物經(jīng)過縫合緣影響殘肢斷端的愈合，引流條引出的液體直接作用于殘肢斷端敷料，增加了感染機(jī)會，同時還會增加換藥次數(shù)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而我們所采用的微創(chuàng)操作及殘腔放置負(fù)壓引流管的方法，可以在殘腔中造成負(fù)壓狀態(tài)，放置于最低位的側(cè)孔則可以充分引流出殘腔中的液體，同時通過觀察引流液的量及性質(zhì)亦可及時發(fā)現(xiàn)有無殘端繼發(fā)出血及感染。負(fù)壓引流管較軟，對組織的刺激性小，引流液直接進(jìn)入引流管，不會對殘端創(chuàng)緣造成影響，因此感染的機(jī)會亦相對減小，是一種廉價又方便術(shù)后管理的醫(yī)療器械，符合微創(chuàng)技術(shù)及現(xiàn)代衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Pinzar MS，Noonan T. Ankle arthrodesis with a retrograde femoral nail for Charcol ankle arthropathy[J].Foot Ankle Int，2005，26（7）：545-549.

[2]鄧洪儒，吳慶華，寇鐳，等.腋-股動脈旁路移植救治慢性重癥下肢缺血[J].中華普通外科雜志，2003，18（9）：521-523.

[3]Unnikrishnan AG. Approach to a patient with diabetic foot[J]. Natl Mde J India，2008，21:134-137.

[4]Mugambi NE，Otieno CF，Kwasa TO，et al. Stratification of person with diabetes into risk categories for foot ulceration [J]，East Afr J，2009，86(5):233-239.

[5]Lipsky BA，Berendt AR，Deery HG，et al.Diagnosis and treatment of diabetic foot infection[J].Plast Reconstr Surg，2006，117(7 Suppl):S21 2-S238.

[6]王偉.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999:6-7.

[收稿日期]2011-03-16[修回日期]2011-05-18

編輯/張惠娟