對肛周膿腫呈慢性炎癥改變的探討

[摘要] 目的 探討表現(xiàn)出慢性炎癥改變的肛周膿腫的診斷與治療。方法 分析27例有慢性炎癥改變的肛周膿腫的病程、感染部位、膿液細菌培養(yǎng)及病理結(jié)果。結(jié)果 27例有慢性炎癥改變的肛周膿腫經(jīng)治療后全部治愈。結(jié)論 肛周膿腫早期忌保守治療，應(yīng)及時行一次性切開根治術(shù)治療，超過30d仍未破潰，表現(xiàn)出慢性炎癥改變的肛周膿腫，治療方法也應(yīng)及時行一次性切開根治術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 肛周膿腫; 慢性炎癥; 抗生素

[中圖分類號] R657.1+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-121-02

肛門直腸周圍膿腫是肛門直腸周圍軟組織急性化膿性感染的結(jié)果，相當于中醫(yī)的肛癰。此病發(fā)病急、痛苦大，破潰后一般形成肛瘺[1]。但我們在臨床上也見有肛周膿腫久不破潰而表現(xiàn)出慢性炎癥改變的病例。因其與一般的肛周膿腫以及肛瘺在臨床表現(xiàn)及治療上有不同之處，所以有必要給予探討。現(xiàn)將2004年1月～2008年12月在我院住院手術(shù)的27例表現(xiàn)出慢性炎癥改變的肛周膿腫進行探討，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 診斷

1.1.1 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肛癰的診斷標準擬定:(1)局部紅腫疼痛，有波動感，一般無明顯全身癥狀者，多位于肛提肌以下間隙，屬低位肛癰。包括坐骨直腸間隙膿腫、肛周皮下膿腫、括約肌間隙膿腫。(2)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、乏力、脈數(shù)等全身癥狀，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，局部穿刺可抽出膿液者，多位于肛提肌以上間隙，屬高位肛癰。包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫[2]。

1.1.2 納入標準 肛周膿腫形成超過30d未破潰且仍無破潰跡象者。

1.2 一般資料

2004年1月～2008年12月在我院住院手術(shù)的表現(xiàn)出慢性炎癥改變的肛周膿腫共27例，男23例，女4例;其中25～30歲者7例，31～40歲者12歲，41～50歲者5例，50歲以上者3例;病程1個月者10例，2個月者8例，6個月者9例;該27例病例就診前均有使用抗生素，術(shù)前查血細胞分析WBC:4～10×109/L的21例，10～11×109/L的6例。

膿腫感染部位位于肛門左前側(cè)的15例，其中深至坐骨直腸窩9例，左前側(cè)肌間溝6例;感染部位位于左側(cè)的3例，深至坐骨直腸窩;感染部位位于右后側(cè)3例，感染部位位于右側(cè)的3例，均深至肛管后間隙及右坐骨直腸窩;感染部位位于后側(cè)的3例，深至肛管后間隙。

病灶有無膿液情況如表1。術(shù)中切開見有膿液者17例，其中無菌生長者9例，有菌生長者8例:大腸埃希氏菌共6例(ESBC陽性3例，陰性3例)，纖維單胞菌屬/微桿菌F2例，無膿液或膿液極少者10例，均有硬結(jié)組織。送病理檢查，結(jié)果示:增生纖維結(jié)締組織，有中性粒細胞、淋巴細胞浸潤，炎性肉芽組織、多核異物巨細胞聚集;符合非特異性急慢性炎伴異物巨細胞反應(yīng)。

1.3 治療方法

對27例表現(xiàn)出慢性炎癥改變的肛周膿腫均采用一次性切開根治術(shù)。即低位肛周膿腫一次切開、高位膿腫切開掛線，以及在此基礎(chǔ)上的一些改良術(shù)式[3]。在鞍麻成功后，取側(cè)臥位，于膿腔硬結(jié)最明顯處與肛門呈放射狀切開，用球頭探針探入找到內(nèi)口，沿探針切開膿腔及內(nèi)口，排盡膿液，清除膿腔內(nèi)壞死組織及硬結(jié)，修剪切口呈V形，填塞油紗引流。術(shù)后抗生素治療3d，并配合中藥熏洗坐浴，油紗條引流外敷等治療。

2 結(jié)果

2.1 療效評定標準

治愈:癥狀及體征均消失，傷口愈合;好轉(zhuǎn):癥狀改善，病灶或傷口縮小。未愈:癥狀及體征均無變化[2]。

2.2 治療效果

以上27例患者全部一次性治愈，隨訪均無復(fù)發(fā)或成瘺。

3 討論

肛周膿腫，也稱肛門直腸周圍膿腫，一般認為是肛門直腸周圍間隙化膿性感染的急性期[4]。此病發(fā)病急、痛苦大，破潰后一般形成肛瘺[1]，進入感染的慢性期。較低位的肛周膿腫積膿位置較表淺，臨床表現(xiàn)肛門外周紅腫包塊及表皮張力性疼痛明顯，出現(xiàn)波動感，易于穿潰，一般不會誤診誤治。而較深部的膿腫，肛周無明顯紅腫包塊，張力性疼痛體征往往不明顯，不易穿潰，臨床多主要表現(xiàn)為全身感染癥狀，肛門局部疼痛反而不明顯，或僅肛門隱痛，此時易誤診或延遲手術(shù)引流治療[5]。上述27例病例中有15例感染部位深至坐骨直腸窩，由于早期疼痛不明顯，未引起患者足夠重視，致使患者一直未就診治療。及至病情加重，就診后確診，患者又因忙于工作或者對手術(shù)治療感到恐懼而未能及時切開排膿，并被使用抗生素保守治療，致使感染被暫時控制，膿腔周圍組織機化，形成硬結(jié)而不破潰。其余12例患者也由于各種原因使用了抗生素保守治療，或自認為是痔瘡而自行用藥，或患者到非正規(guī)醫(yī)院或非專科就診而誤診治療。可以認為，抗生素的使用使得肛周膿腫由急性向慢性炎癥發(fā)展。從病理檢查來看，呈現(xiàn)出炎癥為纖維增生、淋巴細胞浸潤、炎性肉芽組織等慢性炎癥改變，但同時也有中性粒細胞浸潤、多核異物巨細胞聚集的急性炎癥表現(xiàn)。說明化膿性感染處在急慢性之間的特點。此點有異于一般所見呈急性期的肛周膿腫及慢性期的肛瘺。

肛周膿腫需及時切開排膿行一次性根治手術(shù)治療，雖然學(xué)界有人認為對于腫塊波動感不明顯者可先保守治療，對有膿性波動感者宜早期手術(shù)治療[1]。但根據(jù)我們對以上病例的總結(jié)，認為一旦診斷明確，就應(yīng)及時切開引流，不可拘泥于有無波動感，否則非但不能根治，還導(dǎo)致局部硬結(jié)長久難以消散[3]。

保守治療可以緩解癥狀，減輕患者痛苦，但達不到根治的目的。根據(jù)肛腺感染理論，保守治療并沒有處理內(nèi)口，其所稱的治愈也僅僅是局部膿腫的紅腫暫時消退，臨床癥狀的暫時好轉(zhuǎn)、消失[6]。從臨床上觀察到，絕大多數(shù)保守治療患者一定會癥狀反復(fù)，甚至病情加重。故如果使用了抗生素等保守治療，仍需及早行手術(shù)治療，而不能因疼痛等癥狀減輕而放棄手術(shù)治療。

肛周膿腫的慢性改變與急性不同之處，在于膿腔壁組織的增生，炎癥呈慢性化。這一點，與肛瘺類似。但是，由于沒有外口，膿腔中的膿液引流不暢，所以其擴散的路徑無法確定。膿液培養(yǎng)可以有菌或無菌生長。無菌生長說明抗生素可以抑制細菌繁殖，使急性感染轉(zhuǎn)為慢性，有菌生長說明抗生素不能最終治愈感染。及時手術(shù)實為必要。

手術(shù)的原則就是在切開排膿的同時，正確處理原發(fā)內(nèi)口及感染的肛腺，使內(nèi)口與膿腔均敞開，達到一次性根治[3]。

[參考文獻]

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[6] 王崇樹. 肛周膿腫的診斷治療及注意事項[J]. 大腸肛門病外科雜志，2005，11(3):178.

(收稿日期:2009-12-09)