老年無痛性心肌梗死誤診為其他疾病37例分析

[摘要] 目的 提高對老年人無痛性心肌梗死(AMI)誤診的認識。方法 對37例老年無痛性心肌梗死患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 老年無痛性心肌梗死的首發(fā)癥狀復雜，易誤診。結論 對老年無痛性心肌梗死的早期診斷首先要了解老年人發(fā)生AMI時出現復雜癥狀的病理生理基礎，及時進行心電圖和血清心肌標記物濃度的檢查，從而早期發(fā)現、診斷，減少誤診。

[關鍵詞] 老年; 無痛性; 急性心肌梗死; 誤診

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-125-01

心肌梗死是常見心血管疾病急癥，胸痛者一般不難診斷，但部分心肌梗死患者是以其它系統(tǒng)不適作為首發(fā)癥狀就診，而無典型胸痛，尤其是老年人并發(fā)多種慢性疾病患者，發(fā)生急性心肌梗死時胸痛癥狀不典型，更易誤診。現對我院2000年1月～2007年6月收治的37例老年無痛性心肌梗死患者進行臨床分析。

1 材料與方法

37例無痛性心肌梗死患者均符合心血管病治療指南中急性心肌梗死的診斷標準，具有心電圖的動態(tài)演變和心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變[1]。本組男22例，女15例，年齡62～80歲，平均66.5歲;其中前壁心肌梗死7例，前間壁心肌梗死5例，廣泛前壁6例，下壁11例，高側壁1例，正后壁2例，無Q波型5例;既往有冠心病史者16例，高血壓史者11例，糖尿病史者8例，肺心病史者5例;腦血管病史者6例。

2 結果

首發(fā)癥狀:(1)以胸悶、喘憋、呼吸困難為首發(fā)表現者11例，誤診為冠心病心力衰竭者2例、肺心病心力衰竭者3例、高血壓病心力衰竭者5例，擴張型心肌病心力衰竭者1例。(2)以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現者9例，誤診為急性胃腸炎4例、膽囊炎3例、消化性潰瘍2例。(3)以失語、肢體活動障礙為主要表現者5例，5例原有腦梗死者誤診為腦梗死。(4)以糖尿病出現昏迷為主要表現者3例，誤診為糖尿病昏迷3例。(5)以暈厥、心悸、心慌、胸悶為主要表現者6例，誤診為完全性左束支傳導阻滯1例、完全性房室傳導阻滯3例、室性早搏2例。(6)以咽、頸部疼痛為主要表現者4例。誤診為咽炎1例、頸椎病3例。

3 討論

老年人發(fā)生AMI時疼痛癥狀不典型，因為老年人神經系統(tǒng)衰退，對疾病的敏感性降低，痛域升高;并且由于長期反復發(fā)生相對冠狀循環(huán)障礙，多出現散在微小的梗死病灶，而急性的大塊透壁梗死少見[2];冠狀動脈痙攣進展緩慢及復發(fā)心肌梗死多，梗死可發(fā)生在心肌寂靜區(qū)[3];尤其是原有冠心病、慢支、肺氣腫、糖尿病、高血壓、以及腦血管病患者發(fā)生心肌梗死時更容易誤診。因此，應了解老年人發(fā)生急性心肌梗死時出現不典型癥狀的病理生理基礎，減少誤診為其他疾病的幾率。介紹如下。

(1)隨著年齡的增長，尤其是既往患有冠心病、肺心病、高血壓病、擴張型心肌病患者，一旦出現心肌梗死，心排血量急劇下降，心臟儲備力明顯下降[4]，心室舒張末期充盈壓升高，造成肺動脈淤血，出現肺水腫，從而引起胸悶、喘憋、呼吸困難，很容易誤診為心力衰竭。(2)因迷走神經傳入纖維感受器位于心臟后下壁表面，當心肌缺血缺氧時刺激迷走神經，很容易出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急腹癥癥狀，容易誤診為消化系統(tǒng)疾病，此多發(fā)生于下壁心肌梗死時。(3)當AMI發(fā)生時，因心排血量減少和嚴重心律失常，使腦供血不足，特別是原有腦血管疾病患者更易發(fā)生腦循環(huán)障礙。當發(fā)生急性腦循環(huán)障礙時，患者首先出現腦部癥狀，當患者出現失語、肢體活動障礙時，很容易誤診為急性腦血管病。(4)糖尿病患者并發(fā)AMI時多不伴疼痛，有的以昏迷就診。因糖尿病患者心臟自主神經受損，交感神經發(fā)生病變時，患者痛覺傳入沖動受阻，AMI發(fā)生后心排血量下降，腦循環(huán)障礙而發(fā)生昏迷，易被誤診為糖尿病昏迷。(5)AMI發(fā)生時由于心肌壞死，心肌局部及全身代謝紊亂，局部心肌缺氧及高血鉀，交感腎上腺素能神經興奮，使心肌細胞電生理異常，激動傳導障礙，患者出現暈厥、心悸、心慌、胸悶，可出現各種心律失常，易被誤診為心律失常。(6)當心肌缺氧時，酸性代謝產物刺激心交感神經傳入纖維，使交感神經1～5沿傳入神經至腦產生痛覺，痛覺向C2～T10部位放射，亦可放射至咽部、頸椎等部位，出現咽痛、頸部痛，此類患者多就診于耳、鼻、喉科及外科，很易誤診為咽炎和頸椎病。

老年無痛性心肌梗死首發(fā)癥狀復雜多樣，尤其是有冠心病和肺心病因素并發(fā)高血壓、糖尿病、腦血管病的患者，很容易誤診。臨床工作中對就診的老年人要有“心梗的意識”;對出現上述多種癥狀的老年患者要常規(guī)進行心電圖檢查和血清心肌標記物濃度檢查，并觀察動態(tài)改變，以期能早期發(fā)現、診斷，減少誤診。

[參考文獻]

[1] 高潤霖，吳寧，胡大一，等. 心血管病治療指南和建議[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:8.

[2] 尚振鐸，朱堃山. 不典型急性心肌梗塞漏誤診臨床分析[J]. 實用內科志，1999，10(2):40.

[3] 吳可光，傅勇. 老年急性心肌梗塞診治原則與經驗[J]. 實用內科雜志，1998，12(2):24.

[4] 布朗威，著. 陳灝珠，譯. (美)心臟病學[M]. 第5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:409-410.

(收稿日期:2010-01-04)