巨大甲狀腺腫瘤切除術中喉返神經損傷的預防

[摘要] 目的 探討行巨大甲狀腺腫瘤切除手術中喉返神經(RLN)損傷的原因及預防措施。方法 對我院2008年1月～2009年12月實施的69例巨大甲狀腺腫瘤雙側次全切除或單葉全切除術患者進行回顧性分析總結。結果 暫時性 RLN 損傷2 例，無永久性喉返神經損傷病例。結論 熟悉喉返神經正常解剖和變異，根據病人具體情況進行仔細操作，是避免神經損傷，特別是永久性損傷的關鍵。

[關鍵詞] 喉返神經損傷; 甲狀腺; 手術; 巨大甲狀腺腫瘤

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-131-02

The Preventionof Recurrent Laryngeal Nerve in the Giant Thyroid Gland Tumor Excision

OUYANG Ganfeng ZENG Degai JIANG Hui

Department of Surgery，the People’s Hospital of Xinfeng，Xinfeng 511100，China

[Abstract] ObjectiveTo discusses in the general anesthesia downward giant thyroid gland tumor excision surgery the throat to return to the neurotrosis the reason and the preventive measure. MethodsUnder the general anesthesia implements January，2008 from 69 example giant thyroid gland tumor thyroid gland bifoil which or the single leaf total excision technique patient to December，2009 carries on the review analysis summary to this courtyard. ResultsTemporary RLN damages 2 examples，not appears has the permanent throat to return to the neurotrosis case. ConclusionThe familiar throat returns to the nerve normal dissection and the variation，carries on the careful operation according to the patient special details，avoids the neurotrosis，specially permanent damage key.

[Key words]Recurrent laryngeal nerve; Thyroid gland; Operation; Large thyroidtumors

甲狀腺手術是普通外科常見的手術之一，然而甲狀腺手術中喉返神經(RLN)損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥之一，如果發生喉返神經損傷不僅給患者經濟上及生活質量帶來不必要的損害，還可能給醫院帶來醫療糾紛。特別是在全麻下行巨大甲狀腺腫瘤雙側次全切除或單葉全切除術中，如何避免喉返神經損傷是極為重要的。我院2008年1月～2009年12月實施的69例甲狀腺雙側次全切除或單葉全切除術患者，暫時性喉返神經損傷2例，無出現永久性喉返神經損傷病例，現總結其發生原因并探討預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2009年12月我院對69例雙側或單側巨大甲腺腫瘤患者進行了甲狀腺雙側次全切除或單葉全切除手術，男16例，女53例。年齡25～69歲。甲狀腺腫瘤位于雙側者53例，位于左側及右側各8例。甲狀腺良性病變67例，甲狀腺癌2例(全部病例均經病理檢查證實)。其中1例為甲狀腺癌患者術前已經出現聲音嘶啞者，喉鏡檢查顯示患側聲帶麻痹。住院時間為4～10d。

1.2 手術方法

全部病例均在全麻或雙側頸叢麻下進行，位于一側甲狀腺的巨大甲狀腺腫瘤我們行一側腺葉全切除16例;出現雙側甲狀腺巨大甲狀腺腫瘤的行雙側腺葉大部切除51例;甲狀腺癌聯合根治術(患側甲狀腺、峽部全切除加對側大部切除術)2例[1]。術中未暴露RLN者10例，余59例手術中均采用解剖暴露RLN。甲狀腺手術中解剖顯露RLN時，結扎腫瘤側甲狀腺的上動、靜脈及中靜脈，氣管前方切斷峽部，游離甲狀腺外后側緣，開始顯露RLN。向內上前牽提腺葉分離腺體外下側后方，充分暴露氣管食管溝。一般在甲狀軟骨下角前下方0.5cm RLN入喉處向下尋找，沒有解剖顯露RLN的甲狀腺手術則采用RLN區域保護法。處理甲狀腺下動脈分支，保留主干。分離保留上、下甲狀旁腺，不損傷其筋膜囊，作包膜內切除，直達神經入喉點處。為避開神經可用刀片切下腺體小片狀甲狀腺組織，術中必須避開神經縫扎止血，直視下保護好神經切除腺體。

1.3 統計學處理

我們對以下數據都應用SPSS10.0軟件包進行χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

在手術的病例組中出現RLN損傷率2.89%(2/69)，均為暫時性RLN損傷，均出現在其中未暴露RLN采用保護解剖區域手術組中的10例。損傷原因可能為鉗夾、電燒、牽拉。暫時性神經損傷患者經保守治療后，隨訪3d～3個月，均應用喉鏡檢查證實患側聲帶完全恢復正常，無其他并發癥。無出現永久性喉返神經損傷病例。見表1。χ2值為11.68，P<0.01，差異具有高度統計學意義。可以認為術中暴露RLN對避免喉返神經損傷是極為重要的。

3 討論

甲狀腺手術中喉返神經損傷是較為常見嚴重的并發癥之一。手術中造成一側喉返神經損傷者會引起聲音嘶啞，如果出現兩側喉返神經損傷則引起失音、嗆咳、誤吸、聲嘶、呼吸困難甚至窒息而危及生命。由于目前對喉返神經損傷缺乏理想重建方法，尤其是基層醫院，所以在手術過程中如何預防RLN的損傷具有重要意義。喉返神經的保護方法有兩種:一種為解剖顯露保護法;另一種為非解剖顯露的神經區域保護法[2]。

3.1 解剖喉返神經的適應證

對于甲狀腺良性病變位于腺葉前面、側面者可作甲狀腺局部切除，可不予暴露神經。但對于下列情況，我們認為有解剖喉返神經的必要:①術前已確認為甲狀腺癌或已有發音改變;②甲狀腺雙側或單葉巨大實質性腫瘤、高度懷疑癌及良性病變擬作雙側大部分切除或單葉切除者;③再次手術者[3]。

3.2 如何預防喉返神經損傷的要點

3.2.1 熟悉RLN的正常解剖和變異 在甲狀腺手術術中不論進行解剖暴露或不解剖暴露喉返神經，均應必須熟悉RLN的解剖和變異。喉返神經在解剖上有較多的變異，其與甲狀腺下動脈的關系較為復雜，因此手術者在進行甲狀腺手術中除了具備良好的甲狀腺解剖知識外，還應該不斷地臨床實踐，才能在手術中準確識別和解剖暴露喉返神經。

3.2.2 在進行甲狀腺手術中解剖暴露喉返神經具體操作時應注意的要點 ①解剖顯露神經要做到操作細致，不能操之過急，結扎血管處應做到細致，出現手術中出血時，不要盲目采用吸引器吸引，因出血導致術野模糊時不要盲目鉗夾，必須做到準確而徹底止血，靠近神經旁不應用電刀止血，以免電熱灼傷神經;②喉返神經一般有較固定的位置，通常在甲狀軟骨下角與環狀軟骨組成的關節后方入喉處，在該處附近分離并先顯露該處，再從上向下分離追蹤喉返神經，應避免損傷該處的神經及其血管分支，避免出血后反復盲目止血而誤傷神經。③在分離結扎甲狀腺下動脈時，一定要在氣管食管溝內喉返神經走向平行方向撐起包膜樣組織，在囊內處理其分支并切斷結扎，分離解剖顯露確認出為喉返神經時，避免向內側強力牽拉甲狀腺，以免誤入較深層次。本手術組中有2例術后出現暫時性喉返神經麻痹，可能與結扎甲狀腺下動脈時被周圍組織牽拉神經移位所致[4]。

3.2.3 區域性保護法保護RLN 我們在本組手術中發現RLN在左側的路徑相對比較恒定，因此對于右側在不影響手術徹底性的前提下盡可能的采用區域性保護法。在手術操作中解剖暴露腺體背側或下極時，牽拉甲狀腺不宜過度，以免喉返神經被牽拉移位或連同周圍組織被翻起而誤傷。在手術中甲狀腺背側操作時要注意分離方向應盡量與神經的路徑一致。術后必須放置有效引流管，有利于預防滲液、積血充分引流，避免手術后因積液或血腫壓迫氣管導致窒息，還壓迫喉返神經導致神經功能障礙。

3.3 出現喉返神經損傷的處理

我們認為在手術中發現有喉返神經損傷，應立即尋找并去除原因，術后給予減輕水腫并予藥物營養神經等處理;若出現神經離斷則應該爭取在手術中進行神經端端吻合術[5]。若手術發生雙側喉返神經損傷，嚴密觀察，必要時應立即作氣管切開，然后再處理損傷的神經[6]。

總而言之，在甲狀腺的手術操作中應堅持熟悉喉返神經的解剖和變異，根據具體情況決定解剖喉返神經，做到在外科間隙解剖、正確止血、細心操作。特別對于巨大甲狀腺腫瘤、甲狀腺癌以及再次手術以務必暴露喉返神經，避免給患者帶來不必要的傷害。

[參考文獻]

[1]趙偉軍，吳慧潮，章水林，等. 解剖喉返神經的甲狀腺腺葉加峽部切除術140例[J]. 實用醫學雜志，2005，21(24):2762-2763.

[2] Jam SJ，Jam SA，Graca M，et al. Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery[J]. Pzegl Lek，2004，61(1):13-16.

[3] Jatzko GR，Lisborg PH，Muler MG，et al. Recurrent nerve palsy after thyroid operations-principal nerve identification and a literature review[J]. Surgery，1994，115(2):139-144.

[4] 孔凡民，王春聲，李航宇，等. 甲狀腺良性病變術中損傷喉返神經的原因及預防(附2266例分析)[J]. 中國實用外科雜志，2006，26(3):209- 210.

[5] 王炳煌. 甲狀腺切除術后功能并發癥的防治[J]. 中國實用外科雜志，1997，17(5):165-267.

[6] 許堅，曾先捷. 維生素B1，B12治療甲狀腺術中喉返神經麻痹50例[J]. 中國普通外科雜志，2003，5:387-389.

(收稿日期:2009-12-28)