翼狀胬肉切除兩種常用手術效果的臨床觀察

[摘要] 目的 臨床觀察翼狀胬肉切除加帶干細胞自體結膜轉位術、翼狀胬肉切除加羊膜移植術及兩種手術術后18個月復發情況。方法 逆行將胬肉頭部自角膜上切除，向淚阜方向及上下方向分離結膜及其下方增生變性組織，直至半月皺襞處，全部切除胬肉，內眥保留部分結膜，然后將相鄰帶干細胞的自體結膜覆蓋鞏膜裸露區。羊膜移植患者則切除翼狀胬肉和結膜組織后，取相應大小羊膜組織覆蓋鞏膜裸露區。以角膜上皮愈合恢復透明、無胬肉樣組織增生為治愈，否則視為復發。結果 相鄰帶干細胞自體結膜轉位術96眼手術，復發率約為4.6%。羊膜移植手術62眼，復發率約15.7%。結論 翼狀胬肉切除加相鄰帶干細胞自體結膜轉位術，手術簡單易操作，明顯降低了胬肉術后復發率。

[關鍵詞] 翼狀胬肉; 相鄰帶干細胞自體結膜轉位術; 羊膜移植; 復發率

[中圖分類號] R777.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-21-02

Clinical Observation of Two Kinds of Common Surgery for Pterygium Excision

KOU Zhongqiu ZHU Xiaohong YAO Jianhua

Department of Ophthalmology，the Second Teaching Hospital of Jining Medical College，Jining 272149，China

[Abstract] ObjectiveTo observe the effects of pterygium excision with conjunctival stem cell rotation autograft transplantation and pterygium excision combined with amniotic membrane transplantation and their recurrence rates 18 months after surgery. MethodsThe pterygium was dissected completely，including the proliferation tissue underneath，and then the adjacent healthy conjunctiva with stem cells or amnia was transplanted to cover naked sclera. The healed standands was that the corneal epithelium restored transparency without any pterygium tissue proliferation，otherwise it was seen as recurrence. ResultsThe recurrence rates of pterygium excision with conjunctival stem cell rotation autograft transplantation and pterygium excision combined with amniotic membrane transplantation were 4.6% and 15.7%，respectively. ConclusionThe pterygium excision with conjunctival stem cell rotation autograft transplantation is simple and easy to operate and significantly reduces the recurrence rate of pterygium.

[Key words]Pterygium; Pterygium excision with conjunctival stem cell rotation autograft transplantation; Amniotic membrane transplantation; Recurrence rate

翼狀胬肉是眼科常見病，多見于戶外勞動者，特別是漁民和農民，中年及老年男性較多，通常雙眼患病。病因多認為與長期的風沙和日光刺激有關，過度勞累和長期夜晚工作也可誘發本病。外界不良因素的刺激使結膜下的膠原纖維變性，損傷角膜前彈力層，繼發上皮變性，結膜組織增生長入角膜而形成的。嚴重者既影響美觀，又能不同程度地影響視力。傳統的治療方法有翼狀胬肉切除鞏膜暴露法和翼狀胬肉頭部轉位法等，均存在術后復發率高的問題，約達60%～85%。再次術后的復發率更高，并且可引發很多并發癥。我院采用翼狀胬肉切除加相鄰帶干細胞結膜轉位術的方法，治療了87例患者96眼翼狀胬肉。采用翼狀胬肉切除加羊膜移植術的方法，治療了54例62眼的翼狀胬肉。翼狀胬肉切除加相鄰帶干細胞自體結膜轉位術，術后復發率明顯降低，治療效果滿意，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料

所有患者均系2005年3月～2009年2月我院眼科翼狀胬肉患者。共計145例，158眼。行相鄰帶干細胞自體結膜轉位術治療的有96眼，行羊膜移植手術治療的有62眼。男82例，女63例，年齡46～72歲，平均53.4歲。職業以農民為主，占118眼，工人，市區城鎮居民占40眼。胬肉手術后復發的有9眼。隨訪時間一般至術后18個月。

1.2 手術方法

①術前均用生理鹽水沖洗結膜囊，并用慶大霉素注射液沖洗淚道。0.5%丙美卡因2min點眼1次，連點3次行表面麻醉。2%碘伏消毒皮膚，包頭，鋪巾，開瞼。2%利多卡因1mL加鹽酸腎上腺素2～3滴，注入翼狀胬肉區及周圍結膜下，進行局部浸潤麻醉并使之隆起，易與其下方角膜及鞏膜分離。②顯微鏡下于胬肉頸部剪開球結膜并向上下及鼻側分離，再用有齒鑷抓住頭頸部沿其頭部邊緣外 1mm 剖切，將胬肉頭部完整地自角膜面切下來，銳性分離，一直越過角鞏緣至鞏膜。將其頭頸部、體部及結膜下組織剪除直至半月皺襞處，保留內眥部部分結膜。注意勿損傷直肌和肌鞘，徹底清除鞏膜表面的增生組織，然后將分離的胬肉頸體部上下方結膜分離至角鞏緣，約進入角鞏緣 1mm 切開，將兩個結膜瓣直接拉攏縫合，并根據其緊張度，在距角鞏緣外約 3～4mm，平行角鞏緣弧度剪開結膜，使之形成兩個長方形結膜瓣，用10“0”縫線固定在淺層鞏膜及角鞏緣處。翼狀胬肉切除加羊膜移植手術，采取翼狀胬肉體部與病區球結膜一并剪除。形成一個梯形鞏膜裸露區，取相應大小的羊膜組織覆蓋其上。此時要注意上皮面朝上。用10“0”尼龍線間斷縫合梯形的四個角，使其羊膜組織固定在淺層鞏膜上。然后結膜下注射慶大霉素2萬U，地塞米松2.5mg，結膜囊內涂紅霉素眼膏。術后單眼繃帶加壓包扎，24h后換藥，每天1次，3d后放開術眼，點用妥布霉素地塞米松眼水，1次/2h。硫酸軟骨素眼水點眼1次/2h。四環素可的松眼膏點眼1次/每晚睡前。術后第7天拆除結膜縫線，術后10d拆除角鞏膜緣縫線。術后15d左右拆除固定羊膜縫線。

2 結果

術后早期眼部均有不同程度疼痛、異物感及畏光流淚。3～5d后癥狀明顯減輕。行翼狀胬肉切除加相鄰帶干細胞自體結膜轉位術患者大多角膜上皮在2～5d內修復，角膜表面光滑平整。翼狀胬肉切除加羊膜移植患者術后角膜上皮大多在4～7d修復。故眼部刺激癥狀存在的時間要相對延長。追蹤觀察18個月，行翼狀胬肉切除加相鄰帶干細胞自體結膜轉位術術后的患者復查到87眼，4眼復發，83眼治愈，復發率約為4.6%。行翼狀胬肉切除加羊膜移植術術后的患者復查到57眼，9眼復發，48眼治愈。復發率約為15.8%，復發率兩組有顯著性差異(P<0.05)。

3 討論

翼狀胬肉是臨床常見的變性結膜疾病，是以纖維血管組織慢性增生為特征的眼科常見病、多發病。其發病部位多為瞼裂區的內眥部，發生機制多傾向于個人及外界環境因素的混合作用引起。翼狀胬肉的治療截止目前仍以手術為主，但各種手術方式均不能完全阻止其復發。由于手術不僅造成角膜上皮的缺損，相應處的角膜緣淺層組織亦遭損傷，角膜緣干細胞遭到破壞，正常角膜上皮得不到修復，在角膜緣屏障功能喪失的情況下結膜上皮作為角膜上皮的替代組織侵入角膜，即角膜上皮結膜化。隨著大量的新生血管形成，從而導致翼狀胬肉的術后復發，因此恢復正常的角膜緣結構是抑制胬肉發生、發展及術后復發的關鍵。由于自體角膜緣能提供健康的上皮來源，使角膜恢復透明性，而且為病變區結膜和鞏膜組織提供正常的角膜緣干細胞，有效地阻止異常結膜源性組織增生，從而防止翼狀胬肉復發。

3.1 翼狀胬肉切除加羊膜移植術

經過處理后的羊膜移植于眼表后能促進角、結膜上皮細胞向羊膜移行增生。可能促進上皮愈合，減輕炎癥和血管化，抑制纖維組織增生，減少瘢痕形成，阻止翼狀胬肉復發。還有人認為，羊膜植片可提供一種有利于角膜緣干細胞增生、分化的微環境，正常的角膜緣干細胞構筑了一道屏障，阻止結膜上皮細胞對角膜的侵犯，從而保證了正常角膜上皮表型。而且羊膜不含血管、淋巴及神經組織，故基本上不含抗原成分，羊膜移植術后很少見到有排斥反應的發生。由于此手術創面主要是依靠周圍正常的角膜上皮細胞的移行生長來修復，故創面修復的速度較緩慢。尤其對存在較嚴重的角膜緣干細胞損害者，其創面的修復將更加困難，有的患者半個月仍不能愈合，從而為纖維血管組織的長入提供了方便。臨床觀察凡遲緩修復創面的患眼易發生不同程度的胬肉復發，這說明角膜創面修復的快慢與術后胬肉復發有著密切的關系[1]。胬肉切除加人羊膜移植術后觀察復發率約為15.7%，所以從結果上看還是不甚理想。

3.2 翼狀胬肉切除加相鄰帶干細胞的自體結膜轉位術

本文提倡的術式與孫巖教授介紹的手術方式[2]有相近之處。但更加注意鞏膜裸露區的覆蓋面積。因為結膜瓣未全游離植片不易卷曲、翻轉，位置方向不會錯誤，術后鞏膜幾無裸露區。其次，結膜瓣帶有干細胞較多，具有阻止結膜血管侵入的屏障功能，同時也可使已經形成的角膜血管退化、萎縮，所以它在維持角膜上皮完整、角膜創面的愈合和維持角膜的透明性等方面具有重要的作用。再者，自體結膜瓣覆蓋鞏膜裸露區，(根據緊張情況在遠方作減張切口)可以阻止纖維組織的生長，促進眼表恢復正常的外觀，而且保留了上方角鞏緣的完整結構，為以后的白內障和青光眼等重要手術預留了無損傷區。不存在免疫排斥現象，且手術操作簡單，術后復發率約為4.8%，效果顯著。

綜上所述，本文介紹的翼狀胬肉切除加相鄰帶干細胞的自體結膜轉位術手術操作較簡單，且難度小，術后反應較輕，術后復發率的控制較為滿意。故認為是當前翼狀胬肉治療中較為理想的方法之一，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 席興華，姜德詠，唐羅生，等. 翼狀胬肉的不同術式對創面修復及復發率的影響[J]. 中華實用眼科雜志，2003，21(5):353-355.

[2] 孫巖，馬立威，許明林. 翼狀胬肉切除加相鄰帶干細胞自體結膜轉位術療效觀察[J]. 中國實用眼科雜志，2006，24(1):84-85.

(收稿日期:2009-10-18)