成人外傷性腦梗塞的CT診斷

據(jù)目前統(tǒng)計(jì)顯示，成人外傷性腦梗塞較少見，其癥狀常被原發(fā)顱腦損傷的臨床表現(xiàn)所掩蓋，影像特征也常因出血征象較明顯而被忽略而漏診，現(xiàn)就我科所診斷的53例成人外傷性腦梗塞的臨床CT資料結(jié)合相 關(guān)資料分析報(bào)告如下：

1、材料與方法:

53例中，男33例，女10例，年齡21-67歲，平均44歲。車禍傷30例，摔傷7例，鈍器擊打傷6例，外傷至出現(xiàn)癱瘓時(shí)間2-24 小時(shí)22例，l-7天31例，單純肢體運(yùn)動(dòng)障礙31例，伴語言障礙9例，感覺障礙13例。

首次CT檢查時(shí)間傷后0.5小時(shí)-2天，復(fù)查CT時(shí)間為l天-2周，以層厚間距均10mm，常規(guī)軸位顱腦CT平掃。

2、結(jié)果：53例中，梗塞灶位于腦葉27例，其中額葉9例、左顳葉11例，右顳葉7例，表現(xiàn)為大片狀、扇形低密度影；位于基底節(jié)區(qū)26例，其中，左側(cè)16例，右側(cè)10例，病灶呈小片狀或類圓形直徑在0.5-2.5cm；伴蛛網(wǎng)膜下腔出血l7例，硬膜下血腫9例，硬膜外血腫4例，腦內(nèi)血腫4例，腦疝4例，出血性腦梗塞3例。

3、討論：

3.1成人外傷性腦梗塞的發(fā)生機(jī)制：外傷性腦梗塞繼發(fā)于原發(fā)性腦損傷，其形成與下列因素有關(guān)：①血管損傷引起：顱腦外傷使腦血管被牽拉扭曲，管壁損傷后，縮血管神經(jīng)傳出沖動(dòng)增多，引起局部腦血管痙攣，血循環(huán)發(fā)生障礙致腦組織供血不足：當(dāng)血管內(nèi)膜及平滑肌中環(huán)層撕裂或夾層動(dòng)脈瘤形成時(shí)，使供血受阻或誘發(fā)血栓形成；血管內(nèi)皮損傷后，膠原纖維暴露，激活凝血因子XⅡ，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)內(nèi)膜損傷所釋放的組織凝血活素又可激活外源性凝血系統(tǒng)，促使血栓形成。②蛛網(wǎng)膜下腔出血也是導(dǎo)致血管痙攣及梗塞的原因。③外傷所致的顱內(nèi)血腫、腦挫傷裂傷等占位效應(yīng)導(dǎo)致腦疝形成，造成血管受壓迫，扭曲和痙攣，使供血區(qū)組織缺血，是腦葉梗塞的主要原因。此外，自由基反應(yīng)及脫水藥物的使用促使外傷性腦梗塞的發(fā)生。外傷性基底節(jié)一內(nèi)囊區(qū)域的腔隙性腦梗塞還與其供血來自豆紋動(dòng)脈、穿支動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈，血管從主干上直角分出，易受顱腦外傷剪式力所損傷，血管紆曲纖細(xì)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化特別敏惑，易受缺血的影響有關(guān)。

3.2成人外傷性腦梗塞的CT表現(xiàn)：本組全部病例首次CT檢查在外傷后0.5-24小時(shí)內(nèi)，均出現(xiàn)原發(fā)性腦損傷征象，其中5例發(fā)現(xiàn)腦梗塞征象，48例在一周內(nèi)復(fù)查時(shí)，除原發(fā)腦損傷CT表現(xiàn)外，相繼發(fā)現(xiàn)梗塞征象；在17例蛛網(wǎng)膜下腔出血中，11例于外傷后第四天后，6例于第四天內(nèi)復(fù)查繼發(fā)腦梗塞。由于梗塞后的24h內(nèi)，腦細(xì)胞水腫CT表現(xiàn)不明顯，24h至l周因腦細(xì)胞壞死血腦屏障破壞，吞噬細(xì)胞增多，脫髓鞘等改變，梗塞區(qū)CT表現(xiàn)為低密度：蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦梗塞，多發(fā)生在出血5～13天以后，因這時(shí)血管痙攣?zhàn)蠲黠@，管徑減小60％以上時(shí)，即可造成明顯腦缺血而引起腦梗塞。因此CT發(fā)現(xiàn)成人外傷性腦梗塞的最佳時(shí)間是l～6天。本組中有5例在梗塞發(fā)生l周后，在梗塞區(qū)內(nèi)見到出血灶。這與血栓自然崩解或治療后，顱內(nèi)征下降血管受壓迫減輕，血栓發(fā)生碎裂、溶解，使閉塞血管再通，而閉塞遠(yuǎn)側(cè)血管壁因缺血已發(fā)生損壞，當(dāng)正常壓力的血流經(jīng)受損血管時(shí)，即可引起血管破裂出血有關(guān)。梗塞發(fā)生后的動(dòng)態(tài)CT表現(xiàn)為：梗塞發(fā)生的24h內(nèi)，CT表現(xiàn)不明顯。L-7天，CT表現(xiàn)為低密度，境界清晰或模糊。2-3周，梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)“模糊效應(yīng)”，數(shù)周至數(shù)月后水腫消失，形成囊狀腦軟化。

3.3診斷與鑒別診斷：當(dāng)患者既往無高血壓、動(dòng)脈硬化，受傷前無異常表現(xiàn)，有明確的頭顱外傷史且隨后出現(xiàn)偏癱、失語等癥狀，CT顯示基底節(jié)一內(nèi)囊區(qū)域或腦葉內(nèi)低密度影則可診斷外傷性腦梗塞。當(dāng)顱內(nèi)損傷、出血等改變的臨床和CT表現(xiàn)掩蓋了外傷性腦梗塞的征象時(shí)易漏診，建議l～2周內(nèi)復(fù)查，同時(shí)注意腦梗塞的動(dòng)態(tài)CT表現(xiàn)，。如果在顱腦損傷恢復(fù)期出現(xiàn)與病情不一致的偏癱、失語表現(xiàn)，結(jié)合CT發(fā)現(xiàn)有腦葉或基底節(jié)一內(nèi)囊區(qū)出現(xiàn)低密度影有助于診斷。外傷性腦葉梗塞與腦水腫的鑒別，注意其CT值之區(qū)別。前者常呈三角形或序形，與血管供血區(qū)域分布一致，后者常為不規(guī)則形，與供血區(qū)不盡一致，結(jié)合臨床是否有偏癱、失語等表現(xiàn)，可以鑒別。出血性腦梗塞與腦挫裂傷的鑒別，后者血腫呈高密度，其周圍低密度范圍較小，范圍不按供血區(qū)分布，占位效應(yīng)明顯，前者的低密度區(qū)常較大，梗死區(qū)內(nèi)血腫密度相對(duì)較低，一般不破入腦室系統(tǒng)，其位置、范圍常在腦梗死好發(fā)區(qū)。成人外傷性腦梗塞多繼發(fā)于重度或開放性顱腦損傷，常合并顱內(nèi)血腫、水腫、腦疝，彌漫性顱腦損傷等征象，梗塞位于基底節(jié)一內(nèi)囊區(qū)域或腦葉。總之，作為臨床醫(yī)生或CT診斷醫(yī)生認(rèn)識(shí)到該類型病變的存在，工作中謹(jǐn)慎細(xì)致些，發(fā)現(xiàn)并診斷并不困難。

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