試論我國健康保險的狀況\\問題及對策

[摘 要]隨著社會的發展和改革的日益深入，健康保險的重要性日益凸現出來。當前，我國基本醫療保險制度的建設取得了相當大的進展，但是仍然存在很多弊端。建立基本醫療保險和商業健康保險相結合的多層次醫療保障體系成為了合理的目標。在健全基本醫療保險制度的同時，著力發展商業健康保險，形成兩條腿走路，相互補充、相互促進、共同發展。認真分析當前健康保險的發展形勢，積極探索健康保險的發展方向，將對我國醫療保障制度的完善與發展起到重要的作用。

[關鍵詞] 健康保險 發展現狀 原因分析 經營對策

所謂健康保險，是指以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在遭受疾病或者意外事故所致傷害時發生的醫療費用支出和收入損失獲得經濟補償或給付的一種人身保險，包括醫療保險、疾病保險、收入保障保險和護理保險等內容。近年來，盡快建立一個適應市場經濟發展需要的新型社會保障體系，已成為人們的廣泛共識，而作為社會保障體系的重要組成部分---健康保險，是轉移風險最常用的方法之一，在滿足人們日益增長的健康保障需求、促進國民經濟發展和穩定社會等方面發揮著日益重要的作用。

一、我國健康保險發展狀況分析

1.我國健康保險的發展現狀

隨著醫改的不斷推進，作為對社會醫療保險重要補充的商業健康保險，逐漸成為保險市場上的新熱點和公眾關注的焦點。近年來，各保險公司對健康保險的發展進行了有益探索，積累了一定經驗。在此推動下，我國商業健康保險發展迅速。據介紹，目前已經有29家壽險公司和8家財產險公司經營健康保險，提供的健康保險產品數量也已經突破了300個，中國保監會統計顯示，商業健康保險年均增長速度達到46%。2008年我國健康保險市場潛力超過2000億元，將主要體現在城鎮職工群體的補充醫療保險需求、非城鎮居民群體大額住院醫療保險需求和學生群體的醫療保險需求。許多業內人士也據此認為，未來幾年，我國商業健康保險市場將迎來一個高速發展時期。

二、我國健康保險發展中存在的問題

1.健康險市場競爭日趨激烈

目前保險企業都想利用醫改契機，積極搶占補充醫療保險和農民合作醫療保險市場。通過健康險作為業務突破口，展開全方位的市場競爭。這種競爭的挑戰是全方位、多層次的，既有單純的同業之間在產品、服務和價格上的競爭，也有在經營模式、市場策略上的激烈交鋒，更有深層次的在發展戰略、經營管理理念上的差異。而此時專業健康保險公司的出現，不僅是健康保險經營主體不斷增加，也使競爭領域向技術、服務、理念等縱深方向發展。因此對任何經營健康保險的企業來說，必須積極應對市場變化形勢，迎接挑戰。

2.利潤虧損是商業健康保險公司健康險業務持續發展的最大

障礙

目前市場上的健康險產品三分之一以上是虧損經營，而這個問題的本質在于健康險經營管理:比如風險管理的能力還很低下，風險管控的手段還很有限。健康險的效益狀況直接影響公司短險利潤的完成情況，直接關系著分公司分級分類考核結果，直接影響到全社會對商業健康保險的信心。

3.健康保險市場很不規范，導致現實中存在著兩大矛盾，即“供求矛盾”和“市場潛力與市場風險矛盾”

一方面市場空間大得驚人，另一方面保險公司躊躇不前;一方面社會公眾需求迫切，另一方面市場供給乏力。“供需缺口”的局面便產生了現階段，巨大的健康保險市場需求空間，對于保險公司來說，理應是一個難得的發展機遇。但總體上看，各公司健康保險業務規模并不大，險種單一、數量少。價格高、保障程度低是當前健康保險市場供給狀況的真實寫照，已遠遠不能滿足多層次的市場需求。還有， 所有壽險公司都看到了健康保險市場蘊含的無限商機，但出于對醫療費用失控風險的憂慮，誰也不敢在這個充滿風險的市場中盲目冒進，兩者遂產生了矛盾。面對如此誘人的市場前景，保險公司卻似乎顯得無動于衷，盡管市場上時常有新的健康保險險種推出，但銷售規模未有質的突破。因此，如何理順保險公司、醫療服務提供者和被保險人的關系，有效避免道德風險，降低醫療費用，實現健康保險參與者三方和諧“共贏”，也是健康保險企業經營繞不過去的坎兒。

三、發展我國健康保險的對策

1.營造寬松的外部經營環境

從2002年起，溫家寶總理曾經連續兩次對商業健康保險的發展作出重要批示，指出逐步發展商業健康保險，把商業健康保險與社會醫保結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展經濟、穩定社會。2004年中國保險行業協會健康保險工作部成立，以及前不久多家保險業協會參與的“2005年健康保險論壇”在京召開，探討“醫療機構信用評估、行業協會與定點醫院的合作”等問題，實際上都是在為解決健康險發展的外部環境等問題積極地努力。

(1)充分認識發展我國商業健康保險的意義，爭取各方面的支持。發展商業健康保險的意義在于:有利于健全社會保障體系，完善社會主義市場經濟體制;有利于支持醫療衛生體制改革，促進公共衛生服務體系的形成;有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質量;有利于增強消費信心，拉動消費，促進國民經濟發展?？梢哉f，沒有商業健康保險的積極參與，完善的醫療保障體系是不可能建立起來的。既然如此，政府就應該支持它的發展，給它一個與社會醫療保險平等的地位，將其作為社會醫療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關法律、法規等形式確定下來，使得商業健康保險與社會醫療保險共享管理成果、管理手段和管理設施。

(2)提高商業健康保險的社會認同感。保險公司應定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業健康保險在保障社會安定、促進經濟發展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業健康保險的社會認同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業歡迎，百姓擁護。

2.商業健康保險需要專業化經營

由于健康保險是以發病率為依據而非以死亡率為依據，其風險控制難度大，專業技術要求高，在風險特性、保險事故特點、風險控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人壽保險，決定了發展商業健康保險必須遵循其經營特征和內在發展規律，獨立于入壽保險業務，走專業化經營之路。

專業化，首先應當是經營理念的專業化，就是要認識健康保險不同于一般壽險業務的特殊性，樹立按照健康保險自身特點實施專業化經營的理念。其次是管理制度的專業化，就是要把握健康保險自身規律，建立專業化的風險控制體系、專業化的技術標準和產品開發體系、專業化的經營服務體系、專業化的核算和考評體系等。第三是經營管理人才的專業化，就是要完善健康保險的組織體系和培訓體系，逐步培養一批高素質的健康保險的專業人才。

3.積極探索補充健康保險的商業化經營模式

目前，商業保險公司開發出來的健康保險險種不外乎兩種:一種是與基本醫療保險的保障水平具有較強替代性的保險產品，該種產品交費低，保障程度也低，因而缺乏較大吸引力;一種是與基本醫療保險相銜接的團體補充醫療保險產品，該產品相對于個人健康保險而言，承保條件較寬松，保障程度較高，保險費率較低，有利于中國低收入群體、特別是無基本醫療保險的群體獲得更全面的保障。

所謂商業化經營模式，主要包括:(1)完全商業化模式。即已參加基本醫療保險的單位，在自身財力允許和自愿的前提下，基于本單位職工對超過統籌基金“封頂線”之上的高額醫療費用風險的憂慮，統一向保險公司投保商業大額醫療保險，由保險公司按照商業化原則來經營和管理的一種模式。(2)社保機構管理，保險公司參與運作的商業化模式。即社保機構與保險公司就補充醫療保險業務開展合作，由社保機構通過招標的形式選擇保險公司作為承保公司，并將其經辦的補充醫療保險費用逐步轉移給保險公司運作。而且，社保機構要與保險公司就有關醫療保險的條款、費率、理賠等權利和義務簽訂合同，社保機構可以作為保險公司的代理機構收取一定的手續費，以彌補在與保險公司合作過程中產生的相關費用。

總之，有效的經營模式可創造出政府、保險公司、醫院、保戶“全贏”的局面:政府解決了醫改所帶來的重大疾病無保障的難題，保險公司卸去了醫療費用無從控制的隱患，醫院在醫改沖擊后找到了新的利潤增長點，保戶則獲得了一份實實在在的健康保障。可以預見，我國健康保險的發展將逐步循入正軌，發揮穩定社會、促進國民經濟發展的重要作用。

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