借補充醫療保險“跨門檻”

補充醫療保險 是對社會醫療保險的一種補充，多用于彌補社保“門檻”的報銷。

很多人都有這樣的困惑:每月都繳納社會醫療保險金，可是一年下來，看病的花銷卻無法報銷。

這是因為，按照規定，社會醫療保險報銷有一個起付標準，也就是俗稱的“門檻費”。例如北京社會醫療保險起付標準為:每年門診1800元;住院治療1300元，第二次650元。

所以，如果在一年的時間里，你的門診花銷沒有超過1800元或者正好1800元，社會醫療保險都不報銷。這就給補充醫療保險提供了滋生的土壤。

補充醫療保險，顧名思義，就是對社會醫療保險的一種補充，包括企業補充醫療保險、商業醫療保險、社會互助和社區醫療保險等多種形式。

目前我們講得最多的，多是企業補充醫療保險，也就是已參加當地城鎮職工基本醫療保險的用人單位，按照自愿原則，以單位在職職工和退休人員為團體的形式，參加職工補充醫療保險。這種類型的補充醫療保險不接受個人參保。

那么，投保了補充醫療保險之后，被保險人將享有哪些保障呢?

還以北京市為例。目前有保險公司與北京市人力資源和社會保障局共同推出了“社會基本醫療補充保險”，覆蓋北京市城六區，每年11月至次年3月之間集中投保。保障范圍分為小額門急診補充醫療保險、大額門急診補充醫療保險、小額住院補充醫療保險、基本住院補充醫療保險、大額住院補充醫療保險等部分。賠付項目均按《北京市基本醫療保險用藥報銷目錄》、《北京市基本醫療保險診療項目報銷目錄》、《北京市基本醫療保險醫療設施目錄》及其它基本醫療保險管理規定執行。

保險責任共分六項(以選擇90%報銷比例、400元免賠為例)。

一是門、急診補充保險(基本部分:職工0-2000元;退休者0-1300元自付)。被保險人因疾病在定點醫療機構門、急診就醫，對其所發生的北京市基本醫療保險管理規定中屬于大額醫療互助資金支付范圍內自付部分的醫療費用，保險公司按90%比例給付醫療保險金。

二是門、急診起付線以下補充保險(職工1800元以下;退休人員1300元以下的自付部分)即被保險人因疾病在定點醫療機構門、急診就醫，對其所發生的北京市基本醫療保險管理規定中屬于醫保支付范圍并在門、急診起付線以下部分的醫療費用，扣除絕對免賠額后，保險公司按90%比例給付醫療保險金。

三是基本醫療住院附加住院起付線以下。即基本醫療住院起付線以下(0-1300元)自付部分，保險公司按基本醫療保險報銷范圍內的金額賠付90%。

四是基本醫療住院補充保險。即被保險人因疾病在定點醫療機構住院治療發生的醫療費用(符合基本醫療保險規定范圍的)，在基本醫療起付線之上，最高限額以下由職工個人自付的醫療費用，保險公司按90%比例給付醫療保險金。

五是大額互助住院補充保險(高額住院)。即被保險人因疾病在定點醫療機構住院治療發生的醫療費用(符合基本醫療保險規定范圍的)，超過基本醫療統籌基金最高支付限額至大額互助資金最高支付限額部分由職工個人支付的醫療費用，保險公司按90%比例給付醫療保險金。

六是超高額住院補充保險。即被保險人因疾病在定點醫療機構住院治療發生的醫療費用超過22萬元至32萬元(大額互助封頂線以上)部分的費用，保險公司按超過部分的90%比例給付醫療保險金。

按這些保險責任，我們舉個例子看看是如何報銷的。

張某50歲，在職職工，因惡性腫瘤在三級醫院治療，一個保險期內一次住院，醫療費用30萬元，其中不包括自費診療項目和自費藥品，報銷方法如下:根據基本醫療的賠付規定，醫療費用分檔累進賠付，最高賠付7萬元;大額互助住院的賠付規定:參保人員按70%賠付，最高賠付10萬元;住院治療費用在一個自然年度內，累計支付達到醫保中心的最高支付限額15萬元后，剩余自付部分為30萬元-17萬元=13萬元，由保險公司按90%比例給付醫療保險金13×90% =11.7萬元。

因此，張某的30萬元醫療費用，大額醫療互助賠付17萬元;保險公司賠付11.7萬元;個人自付1.3萬元。