先行氣管插管搶救急性重癥有機磷中毒合并呼吸衰竭29例的體會

[摘要] 目的 探討先行氣管插管在搶救急性重癥有機磷農藥中毒合并呼吸衰竭中的作用。方法 臨床觀察急性重癥有機磷中毒合并呼吸衰竭患者29例，均采用先行氣管插管、洗胃、阿托品、氯磷定、有創(chuàng)機械通氣治療。結果 拔管脫機成功、痊愈出院27例(90.3%);合并中樞性呼吸衰竭平均插管及上機時間48h，均次脫機;中間綜合征平均上機時間76h;氣管插管及機械通氣后血氣分析差異顯著。結論 先行氣管插管、徹底洗胃、防止誤吸及窒息、及早阿托品化、防止阿托品中毒，同時重視使用足量復能劑、血液灌流、合理的機械通氣、加強氣道護理及良好的心理護理能降低急性重癥有機磷中毒合并呼吸衰竭的死亡率。

[關鍵詞] 有機磷農藥中毒; 先行氣管插管; 機械通氣; 呼吸衰竭; 阿托品中毒

[中圖分類號] R595.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-98-02

急性重癥有機磷中毒是基層醫(yī)院內科急診的常見急危重癥，據統(tǒng)計占內科急診危重病20%以上，并有逐年上升趨勢，呼吸衰竭是急性重癥有機磷農藥中毒的首要死亡原因，早期處理是搶救成功的關鍵[1]，故先行氣管插管、及時機械通氣是搶救急性重癥有機磷中毒合并呼吸衰竭的重要措施。新豐縣人民醫(yī)院急診內科2002～2008年采用先行氣管插管及機械通氣搶救重度有機磷農藥中毒29例，取得了滿意效果，現總結體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29例患者中，男10例，女19例，年齡22～72歲，平均40歲;均為口服急性中毒，其中樂果5例，氧化樂果8例，敵敵畏7例，甲胺磷5例，對硫磷2例，敵百蟲1例，馬拉硫磷1例;服藥量50～300mL，服藥至就診時間30min～12h;29例患者均在我院內科經先行氣管插管、徹底洗胃等急救處理;29例病人皆合并有呼吸衰竭，其中中樞性衰竭19例，中間綜合征10例。所有患者在氯磷定及阿托品治療同時給予機械通氣，機械通氣時間為1～7d。

1.2 診斷標準

(1)有確切的有機磷農藥接觸史;(2)依據《職業(yè)性急性有機磷中毒的診斷及處理原則》(GB7794-8)確定為重度有機磷中毒;(3)動脈血氣分析符合Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準。

1.3 治療方法

入院后均先行氣管插管，方法為將病人放于床上，清除口、鼻腔分泌物，使用直接喉鏡引導下氣管插管，成功后向導管氣囊注入10～15mL空氣，并于喉鏡下留置胃管，進行反復多次洗胃，至洗出胃液清而無味為止;早期足量阿托品反復給藥，盡快達到阿托品化后改為小劑量阿托品靜注以維持阿托品化，同時行機械通氣，但在機械通氣后阿托品寧少勿過，防止阿托品中毒;及早使用氯磷定負荷劑量，每日劑量為6～12g，逐漸減量;并及早行血液灌流及抗感染、補液、糾正酸中毒、激素、脫水等綜合治療。

2 結果

患者脫機成功并痊愈出院27例(90.3%)，死亡者1例(并發(fā)心肌梗死及心力衰竭)，另外1例脫機后長期昏迷，家屬放棄治療。使用先行氣管插管及機械通氣等治療后患者發(fā)紺迅速消失，意識反應好轉，低氧血癥、高碳酸血癥得以糾正，阿托品用量明顯減少，無1例發(fā)生窒息及吸入性肺水腫。

3 討論

重癥有機磷中毒患者常因胃內容物大量反流使氣道阻塞，出現呼吸困難、缺氧、抽搐等而發(fā)生、加重呼吸衰竭，危及生命，是急性重癥有機磷中毒的主要死亡原因。因重度有機磷中毒患者常伴發(fā)抽搐、煩躁、呼吸不規(guī)則，胃管難以插入，常規(guī)洗胃方法往往錯過時機，同時消化道內毒物易反流入呼吸道，引起急性肺水腫，導致急性左心衰，所以使用先行氣管插管既可避免有毒胃內容物反流入肺，又可便于喉鏡下插胃管，更重要的是建立了有效通氣[2]，可隨時行機械通氣，是搶救成功的關鍵環(huán)節(jié)。呼吸衰竭可表現為中樞性、周圍性和混合性[3]。中樞性呼吸衰竭是有機磷農藥本身直接作用于中樞神經系統(tǒng)所致，呼吸肌功能尚可，應及早采用氣管插管輔助呼吸，可在短時間內通過應用解毒劑使呼吸功能得以改善，使中樞神經系統(tǒng)中毒癥狀得到緩解，一旦達到撤機指標即可逐漸撤機，既縮短病程，又減少并發(fā)癥的發(fā)生。而中間肌無力綜合征是呼吸肌麻痹所致呼吸衰竭，往往是在解毒藥物應用過程中出現，單純增加藥物劑量或應用呼吸興奮劑達不到糾正呼吸衰竭的目的，應及時應用呼吸機輔助呼吸[4]。

在機械通氣的保障下，阿托品用量一般只要保證皮膚溫暖干燥、肺部無明顯濕啰音就可以，切不可為了達到瞳孔擴大、肺部啰音消失、心率加快到100次/min以上而大量使用阿托品，導致阿托品中毒。使用機械通氣后阿托品必須減量，切不可盲目加量[5]，所有患者機械通氣后阿托品的用量明顯要較前減少，以減少阿托品中毒的可能。

正確使用復能劑是治療和預防周圍性呼吸衰竭的關鍵。氯磷定對磷酰化膽堿酯酶有復活作用，使膽堿酯酶對乙酰膽堿的水解功能恢復正常，再加上氯磷定對呼吸肌麻痹、肌顫和肌無力的直接生理對抗作用，加快了呼吸肌麻痹的恢復，促進脫機拔管。

由于患者為自殺患者，良好的心理護理對于撤機成功很重要，應積極開導鼓勵患者，讓患者恢復求生欲望，協(xié)助治療，保證脫機拔管成功。

機械通氣易并發(fā)呼吸機相關肺炎(VAP)，重癥有機磷中毒由于使用阿托品等抗膽堿藥物，氣道干燥，機體防御功能低下，容易發(fā)生VAP，發(fā)生后則病情加重、脫機困難甚至引起多器官功能衰竭[6]。VAP的預防和治療:(1)加強氣道濕化、定期翻身拍背，切實執(zhí)行無菌操作、定期更換和消毒呼吸機氣路管道、醫(yī)務人員勤洗手防止交叉感染;(2)呼吸衰竭糾正后，情況允許應盡早脫機和拔管，以減少VAP的發(fā)生;(3)在病原學及藥敏報告出來前根據ICU病原流行情況選用抗生素，根據肺炎治療情況和細菌培養(yǎng)結果再作調整。

總之，搶救重癥急性有機磷中毒合并呼吸衰竭時，予先行氣管插管，控制氣道，防止胃內容物反流入氣道，并及時機械通氣呼吸支持，同時合理應用阿托品及膽堿酯酶復能劑，防止阿托品中毒，及早血液灌流，加強呼吸道管理和心理護理，正確使用抗感染藥物，有助于提高搶救成功率。先行氣管插管搶救急性重癥有機磷中毒合并呼吸衰竭這一方法簡單易行，科學實用，效果良好，值得基層醫(yī)院推廣。

[參考文獻]

[1] 徐紅梅，張國慶. 長期氣管插管并呼吸支持搶救合并呼吸衰竭危重患者48例[J]. 中國危重病急救醫(yī)學，2002，14(3):170-171.

[2] 潘華明，賴濟環(huán)，梁色明，等. 在基層醫(yī)院普及搶救性氣管插管技術的重要性[J]. 中國危重病急救醫(yī)學，2002，14(3):165.

[3] 王漢斌，趙德祿. 急性有機磷農藥中毒呼吸衰竭的形成與救治[J]. 中華內科雜志，1995，34(6):365-366.

[4] 瞿國安，燕雙全，田靜. 機械通氣治療有機磷中毒合并呼吸衰竭[J]. 河南醫(yī)藥信息，2002，10(22):43-44.

[5] 虞炳慶，史雷忠，劉保群. 急性有機磷中毒中間綜合征的機械通氣治療[J]. 內科急危重癥雜志，1999，5(1):10-11.

[6] 吳先龍. 機械通氣治療重度有機磷中毒呼吸衰竭的體會[J]. 中華現代中西醫(yī)雜志，2007，5(4):271-272.

(收稿日期:2010-03-16)