糖尿病合并急性心肌梗死溶栓再通率臨床分析

[摘要] 目的 比較糖尿病合并急性心肌梗死與非糖尿病急性心肌梗死藥物溶栓再通率。方法 糖尿病合并急性心肌梗死患者與非糖尿病急性心肌梗死患者各64例，均行藥物溶栓治療，溶栓90min后行冠脈造影檢查，對溶栓再通率進(jìn)行回顧性分析比較。結(jié)果 前者溶栓再通率明顯低于后者。結(jié)論 糖尿病合并急性心肌梗死藥物溶栓再通率低，有條件的醫(yī)院建議早期進(jìn)行PCI/CABG治療。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病; 急性心肌梗死; 溶栓再通率

[中圖分類號] R587.1;R542.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-102-02

糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平，慢性并發(fā)癥降低糖尿病患者的生活質(zhì)量并嚴(yán)重威脅患者的生命，其中大血管并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死的主要原因。糖尿病患者合并急性心肌梗死病變范圍廣、程度重、預(yù)后差，本文通過溶栓后冠脈造影方法觀察IRA再通率的對比研究，證實(shí)這一觀點(diǎn)的科學(xué)性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本文收集整理了我院心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、老年科2004年8月～2010年3月128例患者，AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2001年我國的心血管學(xué)會指南，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照WHO標(biāo)準(zhǔn)(1999年)。64例糖尿病合并急性心梗患者均為2型糖尿病患者，男37例，女27例，平均年齡(63±5.2)歲，入組前即確診糖尿病54例，另10例入院后確診，排除應(yīng)激性高血糖，糖尿病病程0～26年;對照組選擇同期入院的非糖尿病急性心梗患者64例，男34例，女30例，平均年齡(64±3.4)歲，空腹以及餐后血糖均正常。兩組年齡無顯著性差異。

1.2 研究方法

入組的128例患者均在發(fā)病3h內(nèi)行藥物溶栓治療[1]，符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，無溶栓禁忌證[2]。尿激酶150萬U溶于100mL生理鹽水，半小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完。溶栓后90min行選擇性冠脈造影，采用seldinqer法穿刺右側(cè)股動脈，在不同體位下注入造影劑，行DSR攝影;按照冠脈TIMI再灌注分級標(biāo)準(zhǔn)，由兩名高級職稱專職醫(yī)生操作，目測確定是否IRA再通。按照TIMI心肌灌注分級 TMPG 分級 0～1級為心肌無灌注，2～3級為心肌再灌注。采用χ2分析法比較再通率。

2 結(jié)果

見表1。64例糖尿病合并急性心肌梗死患者藥物溶栓后，心肌再灌注2級以上36例，再通率為56.25%;非糖尿病急性心肌梗死藥物溶栓組64例，心肌再灌注47例，再通率73.43%。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性心肌梗死治療的最主要目的是盡早、充分、持續(xù)的恢復(fù)梗死相關(guān)血管的前向血流，挽救更多瀕死的心肌，使心肌組織水平再灌注，保護(hù)心臟功能，改善患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。靜脈溶栓療法的有效性和簡便易行已經(jīng)被大家普遍接受。在有溶栓指征、無溶栓禁忌證條件下，兩組患者一般資料無明顯差異，治療方法相同，而再通率卻出現(xiàn)了明顯差異。分析原因，①近年的研究提示，2型糖尿病和動脈粥樣硬化可能是同一個(gè)病理基礎(chǔ)上平行發(fā)展的兩個(gè)疾病，共同基礎(chǔ)是過度氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的亞急性、非感染性炎癥反應(yīng)。這一過程發(fā)生在胰腺B細(xì)胞，可發(fā)生胰島素分泌異常;發(fā)生在肌肉和組織，則引起胰島素抵抗;發(fā)生在血管內(nèi)皮細(xì)胞，則激活動脈粥樣硬化過程。糖尿病合并心肌梗死的病理生理的復(fù)雜性及冠脈病變嚴(yán)重[3]，糖尿病患者聚集了冠心病的多種危險(xiǎn)因素:肥胖、高血脂、胰島素抵抗為基礎(chǔ)，存在高胰島素血癥、高血糖、血管內(nèi)皮功能紊亂、炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激、血液流變學(xué)的異常等，使糖尿病患者早期即可出現(xiàn)動脈硬化，且進(jìn)展快、病變范圍廣且嚴(yán)重。2002年美國國家膽固醇教育計(jì)劃承認(rèn)治療指南中指出，糖尿病患者患心血管疾病的危險(xiǎn)是無糖尿病患者的2～4倍，糖尿病是冠心病的等危癥。糖尿病冠狀動脈粥樣硬化改變彌漫，多支病變發(fā)生率高，這已被尸體解剖和冠脈造影所證實(shí)[4]。而冠脈多支狹窄易發(fā)生冠脈血栓，且心肌內(nèi)微小動脈廣泛狹窄，側(cè)支循環(huán)及再灌注的建立條件不利。②糖尿病患者由于長期糖脂代謝紊亂，大血管病變的同時(shí)，也出現(xiàn)了微血管病變、心肌病變及植物神經(jīng)病變，引起心臟功能和結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而出現(xiàn)左室舒張順應(yīng)性降低、收縮功能異常，當(dāng)發(fā)生心肌梗死即急性心肌缺血和壞死時(shí)，易發(fā)生心力衰竭及心源性休克、低血壓，這些因素直接導(dǎo)致了心臟的血供下降、梗死相關(guān)動脈血液再灌注不良。③隨著醫(yī)療條件的進(jìn)步，建議糖尿病合并急性心肌梗死患者，尤其是多支血管病變者，早期行PCI或CABG治療，即使先行藥物溶栓治療，如果心肌無灌注，亦應(yīng)行補(bǔ)救性PCI治療，以挽救患者的生命。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管雜志編輯委員會. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)[J]. 中華心血管病雜志，2009，37(1):6.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會、心血管病學(xué)分會. 急性心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2001，29(12):708-709.

[3] 戴耀華. 2型糖尿病合并急性心肌梗死36例分析[J]. 中國交通醫(yī)學(xué)雜志，2004，18(3):261-262.

[4] 曾國彬，張玉順，賈國良. 冠心病并發(fā)2型糖尿病患者的冠狀動脈造影特點(diǎn)[J]. 心臟雜志，2002，14:35-37.

(收稿日期:2010-03-22)