腹腔鏡輔助腦室-腹腔分流術治療腦積水34例臨床分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(ventriculoeritoneal shunt，V-P分流術)的臨床應用價值。方法 分析我院2006年8月～2009年12月34例因各種原因所致的腦積水行腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術的臨床資料。結果 手術均獲成功，除1例發生腦室端堵塞外，無腦室分流管遠端梗阻、消化道癥狀、腹內臟器損傷以及感染等相關并發癥的發生。結論 腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術操作方便，手術時間短、創傷小、效果好、并發癥少等，是一項較安全的術式。

[關鍵詞] 腹腔鏡; 腦室-腹腔分流術; 腦積水

[中圖分類號] R742.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-103-02

腦積水是神經外科常見的疾病，其原因復雜，但大多數腦積水都需要手術治療。腦室-腹腔分流術(ventriculoeritonealshunt，V-P分流術)是神經外科醫生治療腦積水最為常用的方法。以往的手術方法是在腦室端管安置完畢后，再做腹部切口，通過腹部的小切口將腹腔管置于肝臟膈面或游離于腹腔，并不對腹腔端做固定等處理。這種手術方法時間較長、腹部瘢痕長、腹腔內引流管放置位置不理想。文獻報道，術后1年內并發癥發生率高達40%，2年內高達50%[1]。在各種并發癥中分流管堵塞最常見，可發生于分流術后任何時間，因堵管再手術者占總再手術者的82%[2]。我們自2006年8月～2009年12月對34例各種原因所致腦積水的病人，排除有嚴重腹部病變和上腹部手術史者，采用電視腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術，取得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例患者中男性25例，女性9例。年齡8～68歲，其中<12歲4例。外傷開顱術后腦積水11例，顱內腫瘤術后4例，腦膜炎治愈后3例，高血壓性腦出血術后9例，先天性2例，腦動脈瘤并發蛛網膜下腔出血后2例，原因不明腦積水3例。主要臨床表現為間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、耳鳴耳堵、視力下降、下肢無力，步態不穩，智力進行性下降。影像學資料:所有患者CT或MRI示額角上外側部圓形擴大、顳角擴大、腦室周圍低密度，第三腦室擴張;病例選擇標準:①顱腦CT檢查提示有腦室擴大等腦積水征象患者，有明顯顱壓增高癥狀，經外引流后癥狀有改善;②腦脊液檢查WBC<1×106/L;③腹腔及顱內無感染;④顱內出血已吸收;⑤術前綜合評估患者能夠耐受麻醉及手術。

1.2 手術方式

術前和腔鏡外科確定好手術方案，腦室穿刺點通常選擇右側側腦室額角穿刺點，選擇冠狀縫前2.5cm，矢狀線左側旁開2.5cm為顱骨穿刺點，用龍膽紫標記，并從左顳頂、耳后、左側頸部、左前胸壁至左上腹前壁(劍突正中左側旁開2cm，肋緣下3cm為入腹終點)依次描記擬定分流管行程，龍膽紫標記。常規頭、頸、胸、腹部皮膚消毒，鋪無菌巾及孔被。2%鹽酸利多卡因4mL于顱骨穿刺點頭皮下浸潤注射局麻后，切開左額頂部原頭皮手術切口瘢痕，長3.0cm，乳突牽開器撐開切口，見左額頂部有一直徑約1.2cm骨孔，局部硬腦膜已變性纖維化，經該骨孔用腦穿刺針穿刺左側腦室前角(穿刺針方向朝向兩側外耳道連線中點)一次成功，見無色清亮透明腦脊液流出。拔出腦穿刺針，改將腦室-腹腔分流管(美國產鳳凰牌自動調壓抗虹吸成人型腦室腹腔分流管)腦室端(直徑約2.5mm)置入，深度為7.0cm，硅膠支架固定分流管。從該切口開始用通條依次沿擬定分流管行程建立皮下隧道，直至左上腹壁，耳后潛行分離皮下，范圍以能埋藏分流閥為限，經皮下隧道引入分流管腹腔端，在耳后將分流管腦室端和腹腔端按分流方向分別與分流閥連接好，并將分流閥埋藏于左側耳后皮下，按壓分流閥見分流管腹腔端有腦脊液流出，證實分流系統通暢，分別縫合頭部、耳后及頸部切口，無菌敷料包扎。然后從臍部插入氣腹針行人工氣腹后分別在臍部、左上腹和右上腹行腹壁戳口三處，導入腹腔鏡，并在腹腔鏡輔助直視下將分流管腹腔端置入右上腹肝臟膈面，長度約15cm。用4號絲線將分流管縫扎固定于肝鐮狀韌帶，再次按壓分流閥見分流管腹腔端有腦脊液噴出，證實分流系統通暢，分流裝置安裝完畢，縫合腹壁各戳口，無菌敷料包扎。術后給予常規預防感染及對癥治療，按時手術切口拆線。

2 結果

所有患者手術均成功。22例隨訪12個月以上均未見異常。術后分流管堵塞2例，時間分別為45d、254d，予重置腦室分流管。重新置管時探查腹腔端未見腦脊液流出，繼續向顱內探查發現均是腦室端堵塞。分析堵塞原因可能是由于腦室內積血或脈絡膜組織堵管，或者是因為腦脊液蛋白含量過高所致，并未見顱內感染及腹腔感染或腹腔鏡相關近遠期并發癥。

3 討論

腦積水是神經外科最常見的疾病之一，腦室-腹腔分流術是神經外科治療腦積水最常見也是最有效的手術。傳統的神經外科治療有各種分流術，但較多產生并發癥，主要是術后引流管梗阻、消化道癥狀、腹內臟器損傷以及感染等，其中以分流管梗阻較為常見[3，4]。文獻報道分流術后1年內再手術率為25%～40%[5]。所有并發癥中腹腔端阻塞最為常見，主要是由于纖維組織包裹或腹腔大網膜包裹所致[6]。本文分析34例腦積水治療經過，結合以往手術的經驗教訓，我們體會到腹腔鏡輔助下V-P分流術具有以下優點:腹腔鏡輔助下手術使腹腔處于半封閉狀態，減少了腹腔內粘連及感染的機率，手術安全，方法簡單。術中可以直接了解分流管在腹腔中的狀況。避免盲目置入引流管遠端損傷腹腔臟器或插入腸間;引流管末端縫扎固定于肝圓韌帶，所引流的腦脊液接觸面廣，易于吸收，減少了腹腔端分流管梗阻的機會;可避免遠端腹腔內移位、扭曲;術后即使出現闌尾炎、膽囊炎等疾病，對引流亦無明顯影響。由于傳統V-P引流管的腹腔端是直接放置于腹腔，隨著腹腔臟器的蠕動極易造成分流管堵塞，導致手術后較短時間內出現嚴重的并發癥[7]。分流管腹腔端務必要固定于肝圓韌帶，我們使用縫扎方式。盡管操作時間稍長，但較鈦夾固定費用低廉，操作更有確定性，既可避免大網膜包裹，又可避免分流管穿破空腔器官的嚴重并發癥，遠端導管堵塞率低，效果良好。腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流手術盡管操作簡單，但必須精細操作，術中注意無菌操作，腹腔端結扎先松緊適宜，太緊影響通暢，過松容易脫落，認真做好腹腔端留管長度為一個步驟，才能保證所有手術的成功。手術前患者腦脊液生化及常規檢查接近正常，腦脊液蛋白含量不能超過500mg/L，腦室內無新鮮出血，頭部和胸腹部皮膚無感染灶。

腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術切口小、直視下導管放置準確，堵塞率、感染率低，手術簡便，對腹腔臟器功能影響小，腸功能恢復快，近遠期并發癥少[8]，是一項值得推廣的實用技術。

[參考文獻]

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(收稿日期:2010-03-27)