腸系膜靜脈血栓誤診為闌尾炎2例分析

[摘要] 目的 總結腸系膜靜脈血栓形成患者的診治經驗，提高腸系膜靜脈血栓形成的首診確診率，提高治療效率。方法 回顧性分析筆者所在醫院收治的2例腸系膜靜脈血栓患者的臨床資料，并復習相關文獻，總結誤診原因。結果 本組2例腸系膜靜脈血栓患者，首診均誤診為闌尾炎，完善和修訂診斷后確診，經過治療，臨床治愈。結論 腸系膜血栓形成的誤診率較高，臨床應進一步加強認識，提高診治效率。

[關鍵詞] 腸系膜靜脈血栓; 誤診; 闌尾炎

[中圖分類號] R657.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-86-02

腸系膜靜脈血栓形成(mesenteric venous thrombosis，MVT)最早于1895年由Elliot首先報道，是一種嚴重的急腹癥，發病機制不明。胡新華等[1]研究認為血漿高Hcy和低FA是急性MVT形成的危險因素。由于MVT發病率較低、臨床較為少見、缺乏特異性體征、早期診斷較困難，所以臨床誤診率高。MVT常累及腸系膜上靜脈。2008～2009年筆者所在醫院首診以“闌尾炎”收治2例MVT患者，后期修正診斷確診為MVT后，經過治療，患者痊愈出院。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2例患者，均為男性;1例年齡47歲，1例年齡52歲。2例患者均以惡心嘔吐、發熱、腹痛入院，入院前病史2～7 d，起病初為隱痛或陣發性腹痛，首診為闌尾炎。患者主訴上腹痛，逐漸加重，抗炎治療無效，后期反跳痛陽性。

1.2 治療方法

本組2例患者收住院以后均按闌尾炎進行抗炎治療，因保守治療效果不佳，選擇手術開腹，擬行闌尾切除術。開腹后發現診斷錯誤，2例患者均見血性腹腔積液，小腸管壁呈水腫、變硬、出血及壞死等表現，腸蠕動消失;相應腸系膜水腫增厚，可見腸系膜靜脈內血栓形成，部分腸段可見腸黏膜糜爛、脫落，腸穿孔，診斷為腸系膜靜脈血栓形成，小腸壞死。隨即行腸切除-腸吻合術，術后應用甲硝唑注射液100mL加入500mL 0.9%氯化鈉注射液，沖洗腹腔，術后行閉式負壓持續引流、抗感染、靜脈內營養支持治療，住院時間1例10d，1 例13d。

2 結果

經過治療，2例患者均痊愈出院，治療期間未發生明顯不良反應，術后隨訪6個月～1年，患者恢復良好。

3 討論

復習文獻[1-4]相關資料，結合本組2例患者病歷資料，分析如下。

3.1 誤診原因

(1)本病發病率低，臨床醫生對MVT認識不足，是造成誤診的主要原因。(2)MVT發病原因不明，缺乏特異性癥狀和體征。(3)目前臨床缺乏特異性檢查方法[2]。

3.2 診斷

MVT的發病率低，缺乏特異性癥狀和體征，早期診斷較為困難。筆者總結發現MVT早期臨床癥狀與體征明顯不符，本組2例患者發病早期表現為劇烈腹痛，但腹部體征不明顯。由于劇烈的腹痛與較少的腹部體征形成鮮明的對比，且缺乏特異性體征，通常使臨床醫生難于及時作出準確的判斷而延誤治療。因為早期多數為腸管生存的可逆期，如果及時采取抗凝、溶栓處理，可避免腸管切除。

3.3 輔助檢查

(1)血清酶學檢測:有研究表明在腸缺血3h后，ALT、AST、ALP、γ-GT、LDH 均有明顯升高，這無疑有助于MVT的早期診斷，而此時的CT、彩色多普勒超聲檢查一般無陽性結果。(2)D-二聚體測定:D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子?育交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物，來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊，在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血濃度升高;D-二聚體升高不是診斷MVT的特異性指標，但是D-二聚體的急劇升高對MVT的鑒別診斷有積極意義，在排除其他部位血栓的前提下，結合患者腹部體征，可考慮診斷MVT。(3)影像學檢查:CT檢查有助于MVT的診斷，增強CT檢查可見腸系膜靜脈或門靜脈內低密度血栓影像，腸壁增厚、腸腔大量積氣，即“靶樣征”或“軌道征”[3]。(4)彩超檢查:MVT后期多伴有門靜脈血栓，所以后期行彩色多普勒超聲檢查可為臨床診斷MVT提供客觀依據，是診斷MVT的無創檢查之一。

3.4 治療

3.4.1 保守治療 MVT診斷成立，或者排除腹部其他疾病、高度懷疑為MVT時，應及時采取治療措施，以期避免腸管壞死的發生。保守治療以抗凝、溶栓治療為主，可給予低分子肝素皮下注射，配合尿激酶溶栓治療，同時給予低分子右旋糖酐等改善循環。治療期間常規檢測血小板、激活部分凝血酶時間、D-二聚體，預防意外情況的發生。若病情好轉，證明治療有效，可繼續進行，總時間不超過2周，若患者出現腹部體征加重、腹膜刺激征、腹腔穿刺抽出血性液體，提示腸管壞死，應立即手術治療。

3.4.2 手術治療 MVT手術治療指征:腹痛由陣發性轉為持續性，劇烈難忍，止痛劑無效;體溫超過38.5℃并除外其他部位感染;CT 或彩色多普勒提示腸系膜靜脈主干或門靜脈血栓形成;出現腹膜炎或腹水體征[4]。對腸管壞死患者行腸切除-腸吻合手術。判斷腸管活力，確定手術范圍是手術的關鍵。筆者認為切除腸管距離病變范圍應大于20 cm，并扇形切除對應的腸系膜是保證本手術成功的關鍵。本組兩例患者由于誤診為闌尾炎，擬行闌尾切除術，所以開腹較早，沒有造成嚴重后果。對于部分腸管未壞死患者，可于腸系膜血栓取出后，留置溶栓導管進行溶栓，腸管部分留置于腹壁，觀察腸管的變化，一旦壞死，二期切除。術后常規給予抗凝、溶栓治療，預防其他腸管再次發生MVT。

綜上所述，提高臨床認識、仔細鑒別診斷是降低MVT誤診率的關鍵，一旦確診MVT應盡早采取治療措施，根據患者病情行保守或手術治療，確保患者生命安全。

[參考文獻]

[1] 胡新華，楊軍，李志文，等. 同型半胱氨酸、葉酸及亞甲基四氫葉酸還原酶基因C677T突變在急性腸系膜靜脈血栓形成發病中的作用[J]. 中國醫科大學學報，2008，37(6):781-783.

[2] 遲鵬，李巖，柳鋼. 腸系膜靜脈血栓形成誤診分析[J]. 臨床誤診誤治，2008，21(6):15-16.

[3] 唐菲，許凌云，王文心，等. CT對腸系膜靜脈血栓形成的診斷價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2008，19(7):512-513.

[4] 靳林上，邱福軒. 急性腸系膜靜脈血栓形成8例臨床分析[J]. 中國誤診學，2008，8(24):6024-6025.

(收稿日期:2010-03-26)