左旋卡尼汀治療急性心肌梗死靜脈溶栓臨床觀察

[摘要] 目的 探討左旋卡尼汀(L-CN)在尿激酶(UK)靜脈溶栓治療急性心肌梗死(AMI)中的臨床意義。方法 采用開放性對照研究的方法，100例AMI患者隨機分為治療組52例及對照組48例，治療組在UK溶栓治療前后均加用L-CN，對照組則常規溶栓治療，不加L-CN。結果 兩組的再灌注率無顯著性差異，但治療組的再灌注心律失常發生率、4周病死率顯著低于對照組，開始治療后并發的嚴重心律失常、心力衰竭及梗死后心絞痛的發生率顯著低于對照組。結論 L-CN對缺血/再灌注心肌損傷有明顯保護作用，可提高溶栓療效，減少并發癥，明顯降低再灌注心律失常的發生率。

[關鍵詞] 心肌梗死; 靜脈溶栓治療; 尿激酶; 左旋卡尼汀

[中圖分類號] R972.2;R542.2+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-43-02

在國內急診處理符合溶栓治療的急性心肌梗死(AMI)措施中，無急診經皮冠狀動脈介入治療條件的醫院主要是使用尿激酶(UK)靜脈溶栓，而溶栓治療后閉塞的冠狀動脈血管再通時，會引起再灌注心律失常(RA)等表現的缺血/再灌注損傷(IRI)。文獻提示左旋卡尼汀(levocarnitine，L-CN)參與脂類代謝，為心肌提供能量等作用，從而降低IRI。本研究旨在觀察L-CN對AMI運用UK靜脈溶栓治療的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

100例入選AMI病例均為我院2005年12月～2009年12月的住院患者，隨機分為治療組52例和對照組48例。全部患者根據典型的臨床表現、特征性的心電圖改變以及實驗室檢查等均符合1979年WHO制定的AMI診斷標準。同時符合靜脈溶栓的適應證:①心電圖(ECG)兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高(胸導聯≥0.2mV，肢導聯≥0.1mV);②病史提示AMI伴左束支傳導阻滯;③起病時間<12h;④患者<75歲。排除禁忌證病例:①既往發生過出血性腦卒中，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件;②顱內腫瘤;③近期(2～4周)有活動性內臟出血;④目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向;⑤未排除主動脈夾層;⑥嚴重且未控制的高血壓(BP>180/110mmHg)，或慢性嚴重高血壓病史;⑦近期(2～4周)創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇或較長時間(>10min)的心肺復蘇;⑧近期(<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術;⑨近期(<3周)外科大手術。兩組患者臨床資料統計無顯著性差異，有可比性。見表1。

1.2 治療方法

治療組先予L-CN2～4g靜脈注射，繼用UK 30 min內靜脈滴注150～200萬，再用L-CN(2～4)g/d，分兩次靜脈注射，共8～10d。在靜脈滴注UK前阿司匹林160～325mg嚼碎口服，同時給予氯吡格雷75～300mg，以后阿司匹林口服(160～325)mg/d，連用3d后改為(50～150)mg/d，長期服用;常規在UK靜滴3～48h后監測凝血4項:凝血時間(CT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原及INR，運用低分子肝素鈉5000U皮下注射，每天兩次，維持APTT值在50～70秒，持續48h;其他如應用他汀類、ACEI或ARB、β-R阻滯劑等藥物，絕對臥床休息，按常規進行鎮靜、止痛、吸氧、擴血管、防治心律失常等治療。對照組則在治療過程中除不用L-CN外，其余治療同治療組。

1.3 觀察指標

①靜脈溶栓前做ECG(常規12導聯)，溶栓治療開始后2h內定好15min 1次復查ECG，下后壁或右室心肌梗死需做18導聯ECG，然后每1小時復查1次ECG，直至用藥后12h，再根據病情情況，每天復查ECG 1次，特別注意每次復查ECG時的電極導聯位置的固定性，常規連續心電監護;②靜脈溶栓前常規查血常規、凝血四項、血型、電解質及肝腎功能等指標，以后根據病情復查;③出血表現或傾向情況，根據病情復查凝血四項;④觀察心肌酶峰值，每2小時測CK和CK-MB1次，至發病后24h;⑤胸痛緩解情況;⑥記錄觀察到的并發癥及4周內病死率情況。

1.4 血管再通的評價指標

①心電圖抬高的ST段在溶栓治療后2h內回降≥50%;②溶栓治療劑滴入后胸痛2h內基本消失;③2h內出現RA;④血清CK-MB酶峰提前出現(14h內)，或CK峰值在16h內。上述2項或以上者考慮再通，但第2、3項組合者例外。

1.5 統計學處理

計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 治療組及對照組溶栓治療中血管再通指標、血管再通率、4周病死率的比較。

見表2。

統計數據顯示兩組再通指標及血管再通率無明顯差異(P均>0.05)，而治療組RA發生率較對照組降低非常明顯(P<0.01);病死率方面治療組顯著低于對照組(P<0.05)，治療組僅1例死亡(心臟驟停);對照組7例死亡(心力衰竭、心源性休克2例，心室顫動3例，心臟驟停2例)。

2.2 兩組治療后并發癥發生率的比較

見表3。兩組出血并發癥的發生率無明顯差異，嚴重心律失常(SA)，心力衰竭(HF)及心肌梗死后心絞痛(PIA)的發生率與對照組比較有顯著差異(P均<0.05)。

2.3 不良反應

發生一過性的口干3例，合并惡心2例，腹痛不適1例，未作特殊處理自愈，未影響治療進行。未發生過敏性休克、癲癇、低血糖癥及高熱等嚴重不良反應。

3 討論

靜脈溶栓治療AMI以血管再通從而挽救了瀕死的心肌為主要作用，急性缺血的心肌再灌注時又會造成再灌注性損傷，常表現為再灌注性心律失常(RA)，甚至是致命性的RA，其他尚影響到心肌損傷的數量從而影響到后期心功能的情況。因此探討防止再灌注性損傷成了急性心肌梗死溶栓治療中的一個重點和熱點。除了及時規范治療處理外，目前報道較多應用硫酸鎂、中成藥、依達拉奉等藥物，以及應用缺血后適應方法等等[1-3]。本研究在基層醫院急性心肌梗死靜脈溶栓治療中應用L-CN觀察，統計數據顯示，L-CN治療組再灌注心律失常(RA)的發生率明顯低于UK對照組，SA、HF及PLA并發癥方面及4周病死率均明顯低于UK對照組，與左淑波、馬樹人等報道[4-5]一致，提示L-CN在急性心肌梗死UK靜脈溶栓治療前后應用對防治RA有積極的作用。

L-CN對心梗后再灌注損傷保護作用的機理尚未完全明確。文獻報道L-CN應用在心律失常、心力衰竭及心絞痛中有積極作用[6-8]。L-CN又叫肉毒堿，是脂類物質在線粒體氧化前重要輔酶，其主要功能是促進脂類代謝，為心肌活動提供60%～80%來源于脂肪酸氧化的能量。心肌缺血時干擾了脂肪酸的氧化，脂酰-CoA與線粒體內的長鏈脂酰卡尼汀在缺血、缺氧時也出現累積，同時大量消耗了游離的左旋卡尼汀。心肌缺血、缺氧時代謝障礙而導致能量產生減少，同時又加重心肌的各項功能的障礙，出現了惡性循環，如此時給予外源性的L-CN即可使缺血心肌利用脂肪酸氧化產生能量，從而改變了通過無氧糖酵解來產生能量，走向了良性循環，心肌損傷由此而減輕。夏經綱等報告L-CN尚可誘導產生大量的熱休克蛋白70(HSP70)，而HSP70可通過修復離子通道、恢復氧化還原平衡、抑制炎癥前細胞質的變動、阻止細胞凋亡通路的激活和抗氧化自由基和中性粒細胞聚集等途徑實現細胞保護作用，說明L-CN不僅可以優化心肌細胞能量代謝，還可以通過誘導HSP70發揮抗氧化作用，實現對缺血再灌注心肌細胞的保護[9，10]。

本研究應用L-CN中出現的不良反應少，癥狀輕，不影響治療進程，未發生過敏性休克、癲癇、低血糖癥及高熱等嚴重不良反應，而在治療中顯示確切、積極的療效。因此L-CN作為一項安全、有效、簡便的治療措施在基層醫院AMI靜脈溶栓中防治再灌注性心肌損傷并發癥中值得推廣應用。

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(收稿日期:2010-03-23)