147例手外傷診治體會

[摘要] 目的 總結醫院外科手外傷診治經驗。方法 對2005年1月～2007年12月我院外科147例手外傷診治經過進行回顧性分析。結果 147例中通過3～24個月的隨訪，141例皮膚軟組織損傷、肌腱傷、指骨和(或)掌骨骨折病例術后恢復良好。結論 提高醫院急診外科醫生手外傷的診治水平，盡可能Ⅰ期完成皮膚、肌腱的修復及骨骼的解剖復位，早期完成手部功能重建，可取得良好的效果，使患者滿意。

[關鍵詞] 手; 損傷; 急診; 骨折; 內固定; 肌腱

[中圖分類號] R658.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-18-02

隨著機械工業的日益發達和日常活動的增加，各種意外事故較多，而手外傷更為多見。在門急診就診患者中手外傷較為常見，而人們認識的提高也對手外傷后恢復有了更高的要求，因此急診處置的質量直接影響著手的功能和外觀。本文回顧我院外科2005年1 月～2007 年12月147例手外傷診治體會，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組147例中男89 例，女58 例。年齡5～45歲。壓砸傷13例，絞挫傷5例，利器切割傷112例，撕脫傷17例。合并肌腱斷裂87例，合并掌指骨骨折35例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 本組病例分別采用指根神經阻滯、局部浸潤麻醉或臂叢麻醉。

1.2.2 清創 無菌紗布保護傷口和創面，用軟毛刷沾肥皂水刷洗傷口周圍皮膚，用自來水或生理鹽水沖洗干凈，拭干。碘酒、酒精進行皮膚消毒。探查傷情，同時清除傷口內異物和失活組織，完成后采用3%雙氧水、生理鹽水、碘伏溶液沖洗傷口和創面。更換無菌手術單和手套。

1.2.3 治療方法 (1)手部骨折的處理依據骨折部位和類型以及修復需求選擇相適宜的內固定材料，常用的有AO微型鋼板、克氏針等。(2)有肌腱斷裂者力爭Ⅰ期修復，斷裂的屈、伸肌腱以3-0細絲線用改良的Kessler法吻合。因肌腱缺損較大等原因無條件Ⅰ期修復時，做好標記，留待Ⅱ期處理。(3)手部皮膚軟組織損傷的修復:在無張力情況下，對創緣整齊的裂傷口Ⅰ期直接縫合，但是當傷口縱行跨關節、與指蹼邊緣平行或與皮紋垂直時，采用Z字成形術的原則，改變創口方向后Ⅰ期縫合。對伴有指骨外露的指端皮膚缺損者，根據情況分別采用局部皮瓣轉移、V-Y成形術、鄰指皮瓣、魚際皮瓣、交臂皮瓣等進行創面修復;拇指指腹缺損皮膚缺損:面積較大者，可選用帶橈神經淺支的鄰指皮瓣修復術或帶有固有血管的食指背側逆行島狀皮瓣修復，因帶有血管神經分支，轉移后就帶有血液供應和感覺，有利于手指功能恢復。局部皮瓣難以修復的手掌、背較大面積皮膚缺損，可行腹部帶蒂皮瓣轉移進行修復。大片皮膚撕脫傷不伴有神經、肌腱和掌骨外露時，將撕脫皮膚修剪成全厚皮片或帶真皮下血管網皮片后，在皮片上用注射器針頭戳孔后原位縫回修復。

2 結果

本組病例中108例創口Ⅰ期清創縫合術后全部甲級愈合，其中包括8例傷后超過24h創面無明顯感染者;87例斷裂肌腱全部Ⅰ期吻合修復，術后手的握捏持等功能自如;采用克氏針固定指骨骨折33例，微型鋼板固定掌骨骨折2例，手功能活動恢復良好;17例指端缺損采用V-Y成形術、局部皮瓣轉移、魚際皮瓣、鄰指皮瓣全部Ⅰ期愈合;帶固有血管神經束的鄰指皮瓣修復手指近中節皮膚缺損3例。帶橈神經淺支食指鄰指皮瓣修復拇指指腹缺損4例，拇指感覺及功能活動良好，植皮區色澤紅潤;11例皮膚撕脫傷有蒂相連且不伴神經、肌腱和指掌骨外露，修剪撕脫皮膚成全厚皮片縫回，其中9例經修復后Ⅰ期愈合，其余2例皮片邊緣部分壞死，經換藥后愈合，局部感覺功能9例良好，2例差。

3 討論

徹底清創是處理手外傷的基礎，同時也是預防感染和預后的關鍵性步驟。遵循清創術原則由外至里、由淺入深地按層次有計劃進行，熟練地運用局部解剖知識，通過觀察損傷組織的外形、色澤以及無血液供應等方面去判斷損傷組織是否能存活，然后決定哪些組織應該保留或去除[1]。

組織修復時應由深向淺進行，嚴格無創、無菌操作，盡可能通過組織修復恢復其解剖連續性。手部骨折內固定時需根據骨折的部位、類型及修復要求選用合適的內固定材料等進行骨折固定，同時必須要考慮到鄰近關節早期功能活動的可能性。肌腱斷裂，只要條件允許，力爭I期修復。吻合時多選用0/3～4號無損傷縫合線，采用改良的Kessler縫合法縫合。肌腱斷端不應過多清除，盡可能Ⅰ期吻合修復。術后給予妥善的石膏外固定。傷口的清創縫合除人和動物抓咬傷外，均需Ⅰ期無張力下閉合傷口。不必過分強調傷后的時間長短，而應注重對傷口的受傷原因、污染程度等情況綜合考慮。凡不能直接縫合的創面均應結合創面的部位、大小以及功能要求綜合考慮選擇不同的皮瓣移植方式修復創面。術后宜適當加壓包扎，避免皮瓣下積血，有利于皮瓣的成活。術后包扎時宜選用松軟的敷料包扎，松緊適度，盡量將指端露出，以利于術后觀察末梢血液循環和感覺變化，以及各指的早期功能鍛煉。

當前，隨著手外科技術水平的不斷提高以及人們對手功能認識的提高，使對手外傷處理水平也有了更高的要求。因此，急診外科醫生必需要提高手外傷的診治水平，盡可能Ⅰ期完成皮膚、肌腱的修復及骨骼的解剖復位，早期完成手部功能重建，最大限度地恢復患者手部的功能，才能使患者滿意。

[參考文獻]

[1] 韋加寧. 韋加寧手外科手術圖譜[M]. 北京:人民衛生出版社，2003: 11.

(收稿日期:2010-04-07)