以消化系統癥狀為首發表現的急性心肌梗死16例誤診分析

[摘要] 目的 探討以消化系統癥狀為首發表現的急性心肌梗死的臨床特點，以減少誤診、漏診，提高診治水平及搶救成功率，降低死亡率。方法 回顧性分析16例患者以消化系統癥狀為首發表現的急性心肌梗死的臨床特點。結果 16例中誤診為急性胃腸炎9例、反流性食管炎2例、消化性潰瘍2例、慢性胃炎1例、膽囊炎1例、急性胰腺炎1例。結論 臨床醫生應對以消化系統癥狀為首發表現的急性心肌梗死有足夠的認識，及時做心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白的檢查，以減少誤診率和死亡率，以提高技術水平。

[關鍵詞] 急性心肌梗死; 消化系統癥狀; 誤診

[中圖分類號] R542.2+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-85-02

急性心肌梗死起病急，常有嚴重的心律失常、心功能不全或心源性休克，甚至猝死。在急性心肌梗死無典型的臨床表現或心電圖表現時，極易造成誤診或漏診。臨床醫生對于以消化系統癥狀為首發表現的急性心肌梗死認識不足，常常導致誤診而延誤治療時機。本文對我院16例以消化系統癥狀為首發表現的急性心肌梗死的誤診原因進行分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例，男13例，女3例;年齡40～75歲，平均65歲。所有患者均經心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白的檢查并結合臨床表現確診。

1.2 臨床表現

上腹痛12例，伴惡心、嘔吐10例，伴腹瀉3例，血壓下降5例。

1.3 并存疾病

高血脂癥6例，原發性高血壓5例，糖尿病4例，冠心病3例。

1.4 誤診疾病

誤診為急性胃腸炎9例，反流性食管炎2例，消化性潰瘍2例，慢性胃炎1例，膽囊炎1例，急性胰腺炎1例。

1.5 實驗室檢查

心電圖:下壁心肌梗死11例，前壁3例，廣泛前壁1例，前間壁1例。全部病例均行檢查:心肌酶增高，肌鈣蛋白陽性。

1.6 治療與轉歸

本組患者診斷明確后予常規吸氧、監護、止痛、溶栓、消除心律失常、控制休克等對癥治療后，11例好轉出院，3例因病情加重家人放棄治療出院，2例死亡，其中1例死于心源性休克，1例死于惡性心律失常。

2 討論

2.1 發病原因

急性心肌梗死有典型臨床表現和典型心電圖表現者較易診斷，一部分缺乏典型的臨床表現和特征者，容易誤診。特別是并發高血壓、糖尿病及高齡患者無胸前疼痛而被其他癥狀掩蓋，導致誤診漏診而延誤治療，分析其原因為:①老年人冠狀動脈已有側支循環形成，冠狀動脈對缺血有一定適應狀態，尤其并發糖尿病患者，神經系統衰退，對疼痛敏感性降低，痛閾升高，故急性心肌梗死時，可無胸痛的現象;②大面積急性心肌梗死心肌收縮功能顯著減弱，可能使原有心力衰竭患者的呼吸困難加重，而無心力衰竭患者表現為急性左心衰竭;③大腦血管嚴重硬化，心肌梗死時心排血量急劇減少，腦動脈灌注不足所致神經系統癥狀;④因疼痛部位不典型而誤診，可出現牙痛、咽痛、下頜痛、頸肩痛、腰背部疼痛等，這是由于心肌缺血缺氧時，壞死心肌酸性代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維，經胸交感神經節1～5，沿傳入神經傳至大腦產生痛覺，可向C2-T10任何部位放射，故引起相應部位的疼痛。因此，對急性心肌梗死疼痛部位的變異應有足夠的認識，不可忽視特殊部位的疼痛與胸痛、全身癥狀的關系。本組均以上腹痛伴胃腸道反應惡心、嘔吐等，被誤診為消化系統疾病，并有4例曾于1周內行胃鏡檢查。急性心肌梗死在我國1/3患者疼痛性質及部位不典型。據報道，以胃腸道表現為首發癥狀占15.7%～30%，以下壁心肌梗死為主。本組患者出現腹痛癥狀其機制為:心臟感覺纖維進入脊髓后與上腹部臟器的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經元，經同一途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質后產生腹痛的感覺[1]。另外，迷走神經的傳入感覺器幾乎都位于心臟后下壁表面，當心肌缺血缺氧時刺激迷走神經產生腹痛等[2]，易誤診為胃痛、胃腸炎等。因此，特別是老年人如出現與飲食無關的胃腸道癥狀，臨床醫生一定要全面分析病情，不要被消化道癥狀所迷惑，只注重消化系統檢查，而忽視心血管檢查，造成誤診。

2.2 誤診原因

臨床醫生缺乏對急性心肌梗死整體表現的認識，診斷思維狹窄，缺乏認真細致的檢查，詢問病史不深入，片面滿足于一般檢查，從而造成誤診漏診。對急性心肌梗死的首發癥狀變化認識不足，對疼痛部位變異沒有足夠的認識，臨床上遇到牙痛、咽痛、下頜痛、頸肩痛、腰背部疼痛及腹痛等表現，而無相應體征，伴有胸悶、心悸、大汗、心律失常、惡心、嘔吐等不該有的心血管表現時，應懷疑急性心肌梗死可能。而有些醫生只注重局部現象，未能及時行心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白檢查，從而造成誤診漏診。

2.3 診治體會

綜上所述，中老年人在無典型的胸痛病史時，若出現以下情況應想到心肌梗死的可能:①突然出現不明原因的血壓下降;②突然發生急性左心衰、休克、嚴重心律失常[3];③出現上腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化系統癥狀，又不能完全用胃腸、胰、膽疾病解釋;④疼痛部位發生變異如牙痛、咽痛、下頜痛、頸肩痛、腰背痛、腹痛等不能用其他原因解釋的。不能盲目片面地診斷為心衰、急性胃腸炎、膽囊炎、胰腺炎、咽炎等。應及時做心電圖、血清心肌酶、肌鈣蛋白的檢查，以減少誤診率、死亡率，以提高技術水平。

臨床醫生診斷急性心肌梗死時，必須要綜合考慮、結合病史、全面體檢、避免只針對某一癥狀片面診治，特別是以消化系統癥狀為首發表現的急性心肌梗死，對此要有足夠的認識和警惕。注重查心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白，避免和減少誤診、漏診，這對于提高急性心肌梗死的診治水平和降低死亡率有重要意義。

[參考文獻]

[1] 沈燕. 急性心肌梗塞誤診為急性胃腸炎1例報告[J]. 右江民族醫學院學報，2008，2(2):173.

[2] 廖丹，王海龍. 不典型癥狀急性心梗46例診斷分析[J]. 中國誤診學雜志，2007，7(16):3871-3872.

[3] 葉任高，陸再英. 內科學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2005:290.

(收稿日期:2010-04-05)