醫院用藥不當的社會因素探討

[摘要] 目的 通過對不合理用藥的社會因素分析，以求提高合理用藥的水平。方法 收集分析不合理用藥的社會因素。結果 加強對藥品使用環節的監管力度，能夠防止不合理用藥。結論 不合理用藥的社會因素是多方面的，應該實行醫療體制改革，規范藥品使用。

[關鍵詞] 藥師; 門診藥房; 用藥咨詢服務; 合理用藥

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-80-02

不合理用藥使患者權益嚴重受損，還可能對患者造成人身傷害。造成不合理用藥的原因既有社會因素，也有醫藥技術水平因素。不合理用藥的社會根源是受到經濟利益的驅動，而醫生、藥廠和藥商、患者是影響合理用藥的三個主要環節。本文現就不合理用藥的社會因素加以分析，以求提高合理用藥的水平。

1 市場經濟的負面效應

1.1 以處方權作權錢交易

我國醫療界歷來就有“臨病勝臨敵”、“用藥如用兵”、“處方如治國”之說。而有些人無視醫德，只考慮自己如何多拿回扣，而不顧病人的病情需要，一些藥品推銷人員竟公開進入診室監督醫生開方[1]。醫藥購銷回扣行為使醫院合理用藥的進程在一定程度上受到阻礙[2]。而作為醫院的管理者明知存在藥品銷售不當的行為，也因部門利益而熟視無睹、聽之任之，以應付有關職能部門的檢查，在一定程度上起到了保護傘的作用。因此，藥品回扣、開大處方、醫院 “突擊”使用快過期積壓藥品等經濟利益驅使下的處方權的變異行為，是造成不合理用藥的重要原因。

目前很多不合理用藥的現象都與醫院和醫生受利益驅動有關。醫院出臺的嚴重違背醫學倫理原則的《目標管理考核辦法》誘導需求就是因，醫生為增加經濟收入而胡亂處方用藥就是果[3]。如果醫院管理和藥品回扣的問題不解決，不合理用藥的現象是不可能有所改觀的。

許多國家的診所和醫院不設藥房[4]，醫藥分開經營對于制約現時的醫療機構依靠銷售藥品提高收入造成的不合理用藥可起一定的作用。但是，目前藥店已經出現推薦藥品拿提成和藥店給處方醫生回扣的現象，如果法治不嚴，管理不善，仍難解決不合理用藥問題。

1.2 “以藥養醫”的弊端作怪

現階段醫療機構依靠藥品銷售作為主要財源，有其歷史背景和體制上的原因。我國的醫療服務的價格由政府控制在低水平上，保證人民大眾能夠享受基本的保健服務。然而，在向市場經濟轉變的過程中，醫療機構又缺乏適應轉變的有效策略。醫務人員的技術勞務等收費過低，為求自身生存與發展，“以藥養醫”便是一條捷徑，以致藥品收入占50%～70%或以上;在缺少醫療設備的基層醫療機構，則主要靠售藥打針維持生存，這些現象不改變，合理用藥將是一句空話。

1.3 促銷行為推動

在推銷藥品時，藥廠、藥商故意夸大藥品的適應證，不將藥品的真實情況及時、全面地提供給醫生和患者，從而推動不合理用藥。各種傳媒上藥品廣告可明顯影響銷售和醫生用藥，不少醫生甚至按廣告用藥，基層尤其如此。藥品廣告還誤導患者購藥，病人自購藥或到醫院點名要藥者越來越多，使得不合理用藥現象愈演愈烈。藥品廣告所宣傳的適應證并不一定適用于每一個患者，只有明確病情以后在醫生或藥師的指導下合理應用才能發揮相應功效。隨著惡性競爭的不斷升級，藥品的回扣率也在不斷攀升，嚴重破壞了白衣天使的形象，同時也使企業自身陷入不堪重負的回扣泥潭而難以自拔[5]。

2 管理的法規缺乏或執行不到位

2.1 監管工作相對薄弱

主要表現為:有關監管藥品使用的法規較少，醫藥人員的法制觀念淡薄，不能夠自覺糾正不合理的用藥行為。監管機構的具體職責分工不明確，缺少必要的藥品使用法規，致使對不合理用藥現象執法依據不足。目前，關于合理用藥問題尚只限于提醒和號召，缺乏相應的、行之有效的監管措施。另外我國早已出臺了《醫師法》，但《藥師法》遲遲未能出臺，致使藥師在藥品管理中如監督合理用藥等專業職責得不到法律規范。

2.2 醫生和醫院的責任

用藥是否合理責任首先在醫院和醫生。醫生診治患者單憑直覺和經驗是不行的，必須參照臨床研究的文獻資料，批判性的評價，選擇對病人最合適的治療方案。“我一直都這么用的”或“大家都這么做的”，理由都是不充分的，而應當使用最佳的科學證據，這就是近年提倡的循證醫學的要點之一。因此，醫院和醫生不僅有義務合理用藥，防止過度治療，且有責任告誡大眾:不必要的治療和藥物的濫用是愚蠢而危險的事情。

2.3 醫藥人員的業務水平不高

目前，臨床用藥缺乏高素質的臨床藥師進行參與，一般是由臨床醫生根據自己所掌握的藥學知識來決定。由于專業方面的原因，臨床醫生沒有精力、也不可能充分掌握藥品不良反應。另外藥品更新速度快、非藥學專業人員很難全面掌握藥品的成份、毒副作用和適應證等[6]。鄉村醫生多以售藥打針治病為業，很難做到合理用藥，這些都嚴重阻礙了合理用藥工作的開展。

2.4 濫用藥物治療

有些醫生治病急于求成，也喜歡不斷地制造新藥熱，增加應付病人的手段。如將丙種球蛋白、各種疫苗和免疫制劑，當成包治百病的萬能藥;又如不論什么手術在手術前后都用抗生素和止血藥，美其名曰“控制感染”、“預防感染”、“防止出血”，把其當成“安慰藥”、“保險藥”，這樣一來，在臨床上其實就成了“萬能藥”。

3 用藥觀念的錯誤

3.1 有病一定要用藥

有病用藥似乎是天經地義的事，殊不知疾病是由生物、心理、社會等多因素所致，而藥物不能代替病人自身的免疫能力和體育鍛煉及心理調整，更不能改變致病的社會環境，因而治愈疾病也必須是多方面作用的結果，不是純粹藥物所能完全解決的。對藥物使用應采取謹慎態度，需用則用，不需則不用，可用可不用者最好不用。

3.2 盲目追求進口藥

一些人用藥也“趕時髦”，認為進口藥一定比國產藥好。其實進口藥也存在著不良反應，一些進口藥對外國人來說是安全有效的，對國人來說因種族、遺傳基因等差異就不一定安全。如酮康唑，國外資料中報道其對肝功能的損害率僅為0.02%，而在我國高達30%，所以有病需用藥物應首選熟悉的療效確切的國產藥為好，不可盲目追求洋藥。

3.3 中藥無毒安全

一般認為“中藥無毒”，對傳統醫療實行過度保護和發展等，使得人們隨意用中藥，也是造成不合理用藥的原因之一。中藥制劑多為復合組方，成分及作用十分復雜，隨著中藥品種的不斷增多，使用范圍日益擴大，其不良反應的發生率也逐漸上升，因嚴重的不良反應而致死者并非罕見。在“回歸大自然”的潮流中，應記住中藥依然是“是藥三分毒”。

3.4 抗生素萬能

合理應用抗生素，在治療感染性疾病中發揮著神奇的作用，但目前濫用抗生素的現象十分嚴重。在一些患者和醫生的心目中抗生素已成為離不開的靈丹妙藥，劑量越用越大，品種越用越新、越貴。據抗生素用藥情況調查，有的醫院抗感染藥物占全部用藥的35%，有的高達70%。如不辨明病菌種類及藥物敏感情況，“大撒網”式的多種抗生素聯用、長期應用等現象十分普遍，造成細菌的耐藥性急劇增加，導致相當一部分感染性疾病的治療失敗或復發。抗生素的療效已受到細菌耐藥能力的嚴峻挑戰，所以，應該依據致病菌對藥物敏感性及抗菌作用的特點、安全有效性做出科學評價的基礎上選擇使用。

3.5 認識上的原因

先入為主，或受自身經驗的影響。“在前為因，在后為果”，常是一般人判斷因果關系的原則。人們習慣于把疾病的痊愈都歸功于在先的治療，對于信仰的醫生和偏愛的藥物尤其如此。他們不了解大多數疾病具有自愈或緩解傾向。有些醫生因為片面的知識和經驗，以及從職業獲得的尊重和利益，培養和鞏固了不合理用藥習慣。只遵從一種說法，跟隨一種潮流，認為某種藥物可能有效，這種藥物就會被廣泛地應用。這種用藥方式形成了一種思維定勢，并且營造了一種氛圍，無知者趨于盲從，即使是有識見的醫生也迫于環境壓力而趨同從眾。

綜上所述，為遏制不合理用藥國家應大力開展對合理用藥的宣傳教育。實行醫療體制改革，加大對藥品生產、經營、使用的管理力度，規范藥品使用，加強對藥品使用環節的監管力度。

[參考文獻]

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[3] 李英華，田曉峰，郭玉敏. 過度醫療與醫療風險的關系[J]. 醫學與哲學，2003，24(9):18.

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(收稿日期:2010-03-18)