脛骨平臺骨折手術方法和治療體會

[摘要] 目的 探討脛骨平臺骨折的手術治療的臨床療效。方法 回顧分析我院2007年10月~2009年7月住院治療的76例脛骨平臺骨折的病例資料。結果 術后76例全部獲得隨訪，隨訪時間1~2年，平均15個月。所有患者3~4個月后均骨性愈合，6例患者出現創傷性關節炎。根據Rasmussen膝關節功能評定標準，保守治療組10例中優4例，良4例，可2例，優良率為80%;手術組66例中優36例，良22例，可6例，差2例，優良率為87.88%。保守治療組和手術組兩組治療優良率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 脛骨平臺骨折根據骨折分型可采用手術堅強內固定和保守治療。手術治療明顯比保守治療效果好。應早期進行功能鍛煉、處理合并傷，早期的膝關節功能鍛煉可減少膝關節內粘連，使膝關節獲得最佳功能。

[關鍵詞] 脛骨平臺骨折; 內固定

[中圖分類號] R681.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-149-02

脛骨平臺骨折是一種比較常見的關節內骨折，隨著交通事故的增多，脛骨平臺骨折成為骨科當中比較常見的疾病。2007年10月~ 2009年7月共收治脛骨平臺骨折76例，采用切開復位、手術內固定等手術方法治療66例，效果良好，現與保守治療對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例76例，男44例，女32例。年齡15~65歲，平均34.4歲。骨折按Schatzker分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型28例，Ⅲ型10例，Ⅳ型12例，Ⅴ型12例，Ⅵ型6例，合并前交叉韌帶損傷6例，半月板損傷3例。致傷原因:交通傷64例，平地摔傷8例，墜落傷4例;新鮮骨折60例，其中開放性骨折10例，陳舊性骨折6例。66例手術治療，其中行骨栓、鋼板螺絲釘固定29例，“T”型鋼板螺絲釘固定12例，骨栓固定10例，加壓螺釘固定8例，4例修復韌帶，3例修補半月板。10例保守治療。

1.2 方法

1.2.1 手術治療方法 對有移位或不穩定骨折行手術治療，于手術前在麻醉下行抽屜試驗和Lachman’s試驗。根據具體骨折類型選擇切口大小和類型，但兩切口之間皮橋寬度大于7cm[1]，手術采用前外內切口56例，前內側切口8例，前外側切口配合內側切口12例，關節屈曲適當內外翻以暴露骨折面進行關節面修復。行骨栓、鋼板螺絲釘固定29例，“T”型鋼板螺絲釘固定12例，骨栓固定10例，加壓螺釘固定8例，4例修復韌帶，3例修補半月板。粉碎骨折均采用切開復位鋼板內固定。非粉碎骨折多采用C臂透視下手法復位、撬撥復位后再行螺釘固定，并檢查膝關節穩定性，發現有交叉韌帶、半月板、邊緣損傷等損傷給予可吸收線修補縫合，如有損傷嚴重無法修補的半月板行切除術。手術病例均行長腿石膏托固定、股四頭肌收縮鍛煉、直腿抬高鍛煉1~1.5個月拆除固定，12周內扶拐非負重下地行走。非負重狀態下CPM功能鍛煉。后患肢負重一般控制在3個月以后。

1.2.2 保守治療方法 先抽出關節內積血、積液后再行加壓包扎，手法復位后石膏外固定或持續骨牽引，行股四頭肌功能鍛煉，1.5個月后拆除石膏、牽引，練習膝關節伸屈運動，行CPM治療。

1.3 療效標準

根據Rasmussen膝關節功能評定標準，優:肌力5級，關節無疼痛，膝關節伸屈活動正常;良:肌力5級，關節疼痛輕，膝關節活動范圍0~120°，輕度肌萎縮;可:肌力4級，關節疼痛輕，膝關節活動范圍0~10°，肌萎縮明顯;差:肌力4級以下，膝關節活動范圍0~60°，活動伴經常性疼痛，肌萎縮嚴重。

1.4 統計學處理

本文數據采用χ2檢驗及秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后76例全部獲得隨訪，隨訪時間1～2年，平均15個月。所有患者3~4個月后均骨性愈合，6例患者出現創傷性關節炎。根據Rasmussen膝關節功能評定標準，保守治療組10例中優4例，良4例，可2例，優良率為80%;手術組66例中優36例，良22例，可6例，差2例，優良率為87.88%。保守治療組和手術組兩組治療優良率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

有資料報道，超聲、MRI及臨床穩定性試驗三種方法在檢測膝關節前交叉韌帶損傷的準確性、敏感性和特異性方面的差異無統計學意義[2]，因此脛骨平臺骨折多是高能量的損傷，而且往往涉及膝關節內很多解剖復雜的重要組織。普通X片往往難以正確反映骨折具體情況，需借助CT或MRI等輔助設備檢查，有助于明確骨折情況，有助于維持骨折塊位置，保持關節面平整。脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，松質骨較多，復位要求較一般骨折為高。本組采用堅強內固定手術治療組66例效果良好，功能恢復優良率87.88%;符合保守條件的10例患者經保守治療優良率為80%。兩組治療優良率比較，P<0.05，說明保守治療和手術治療均能達到較好的臨床療效。但手術治療效果更好，差異有統計學意義。所有患者3~4個月后均骨性愈合，恢復關節穩定性也為韌帶充分修復及早期康復鍛煉提供了穩定的力學條件。若治療不當，易致創傷性關節炎;如果因為種種原因未行修復治療或因骨折粉碎嚴重內固定不牢，必然影響關節功能恢復，仍可出現膝關節不穩、膝關節功能差[3]。患者術后應早活動關節，預防或減少粘連發生。本組76例術后早期予以CPM功能鍛煉，功能恢復較好。應早期做膝關節伸屈活動功能鍛煉，一般用石膏固定1~1.5個月，并注意加強股四頭肌功能鍛煉以減輕膝內的粘連程度，手術患者術后3個月行不負重下膝關節屈伸活動，首先行被動屈伸鍛煉2周后改為主動屈伸鍛煉，3個月后逐步過渡到負重鍛煉。術后早期CPM鍛煉可以減少膝關節的粘連擴大膝關節活動范圍，其靜態穩定結構的修復與平衡也不應忽視。穩定的膝關節可最大限度地減少創傷性關節炎的發生。本資料發生創傷性關節炎6例，可能與脛骨平臺骨折并發內外側副韌帶及交叉韌帶損傷，負重過早使骨折片塌陷，脛股關節相對移位和膝關節內外翻有關。

總之，堅強內固定是術后早期進行功能鍛煉的保證，減少了膝關節內粘連，很有必要對其手術時機選擇、合并癥進行處理，使膝關節獲得最佳功能，手術治療較保守治療更有利于患者膝關節的恢復。

[參考文獻]

[1] 顧龍殿，何家文，吳良浩，等. 雙側鋼板治療復雜脛骨平臺骨折療效分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2006，21(3):187-188.

[2] 劉儉，徐 穎，杜領娣，等. 超聲、MRI及臨床穩定性試驗評價膝關節前交叉韌帶損傷比較[J]. 中國醫學影像技術，2001，17(4):377-378.

[3] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等. 實用骨科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2005:761.

(收稿日期:2010-03-01)