上腹部手術并發胸腔積液17例報道

[摘要] 目的 探討上腹部手術后并發胸腔積液的發病機制、診斷、治療及預防措施。方法 對我院2006年4月~ 2009年7月收治的17例上腹部手術后并發胸腔積液的臨床資料進行回顧性分析。結果 17例患者中脾切除術5例(29%)，脾切除+斷流術3例(17%)，肝切除術3例(17%)，胃癌根治術3例(17%)，開腹膽囊切除術1例(6%)，肝破裂修補術2例(14%)。所有患者采取對癥治療后均痊愈出院。結論 有效的圍手術期預防可降低此病的發生率，及時、準確的診斷與治療是此病預后的關鍵。

[關鍵詞] 上腹部手術; 胸腔積液

[中圖分類號] R656;R561.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-120-02

Pleural Effusion Due to Upper Abdominal Surgery:A Report of 17 Cases

WANG Dawei

Daqing City Longfeng District People’s Hospital，Daqing 163711，China

[Abstract] ObjectiveTo explore the pathogenesis，diagnosis，treatment and prophylaxis of pleural effusion due to upper abdominal surgery. MethodsSeventeen cases of pleural effusion due to upper abdominal surgery treated in our hospital from April 2006 to July 2009 were analyzed retrospectively. ResultsIn 17 cases，5 cases(29%) received splenectomy，3 cases(17%) received splenectomy with disconnection，3 cases(17%) received hepatectomy，3 cases(17%) received radical gastrectomy for cancer，1 case(6%) received exploratory cholecystectomy and 2 case(14%) received hepatorrhexis repair. All cases received effective treatment and recovered. ConclusionEffective perioperative prevention can reduce the incidence of the disease. Timely，accurate diagnosis and treatment are keys to its disease prognosis.

[Key words]Upper abdominal surgery; Pleural effusion

胸腔積液為上腹部手術后常見并發癥，由于上腹部手術后胸腔積液的臨床表現常為原發疾病所掩蓋，使其不能得到及時、有效的處理，從而加重原發疾病的病情，嚴重影響患者的術后恢復。我院2006年4月~2009年7月收治上腹部手術后胸腔積液患者17例，現將臨床資料報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組17例患者，男9例，女8例。年齡19~67歲。門靜脈高壓癥行脾切除術+賁門周圍血管離斷術3例，外傷性脾破裂行脾切除術5例，原發性肝癌行肝切除術3例，胃癌行胃癌根治術3例，膽囊結石行開腹膽囊切除術1例，外傷性肝破裂行肝修補術2例。

1.2 臨床表現及診斷

本組17例患者于術后7~12d均出現不同程度的胸悶和呼吸急促等呼吸系統癥狀，并伴隨低熱現象(37.2℃~38.3℃)。床旁胸片和彩超檢查后均確診。單發性右側胸腔積液8例，單發性左側胸腔積液3例，雙側胸腔積液6例。

2 結果

7例患者在積極治療原發疾病、加強支持治療和抗感染治療6~11d后，胸腔積液自行吸收，痊愈出院。10例患者在支持治療和抗感染治療的同時，采取胸腔閉式引流治療16~29d后，痊愈出院。

3 討論

3.1 上腹部手術后胸腔積液的發病機制

上腹部手術后胸腔積液的發病機制復雜多樣，可歸納為:①術后膈下局部壓力及全腹內壓升高;②肝切除術后患者肝功能不全、低蛋白血癥及腹水形成也可誘發胸腔積液;③外傷性肝脾破裂患者常伴胸膜水腫，小淋巴管撕裂，滲出增加、吸收減少，形成胸腔積液[1];④癌性胸腔積液;⑤術中膈肌損傷;⑥膈下局部感染、炎癥、積液均可刺激膈肌及膈胸膜形成反應性胸腔積液。

3.2 上腹部手術后胸腔積液的診斷

上腹部手術后胸腔積液常表現為胸-腹部聯合體征[2]，但早期腹部體征多不明顯。早期呼吸系統癥狀常表現為胸悶、呼吸急促、咳嗽和下胸痛，并常伴隨發熱現象，因此術后早期出現呼吸系統癥狀應及時考慮到胸腔積液的可能。彩超和胸片檢查有助于本病的診斷。

3.3 上腹部手術后胸腔積液的治療和預防

上腹部手術后胸腔積液可加重原發疾病的發展，及時、有效的治療可明顯提高患者的肺功能，顯著改善其預后:①對于少量胸腔積液患者，如無發熱、呼吸困難等臨床癥狀，無需特殊處理。在加強保肝治療和營養支持治療的同時，對于低蛋白血癥患者，可間斷給予白蛋白并結合速尿等藥物的應用，胸水可自行吸收。此外，應鼓勵患者多咳痰并可采用霧化吸入促進排痰。本組7例患者在加強支持治療6~11d后，胸腔積液自行吸收，痊愈出院;②加強抗感染治療力度，早期給予足量、高效抗生素，必要時可聯合用藥;③對于保肝、支持等治療后胸腔積液未見減少或患者呼吸系統癥狀加重者，可采取胸腔閉式引流。早期胸腔閉式引流可充分引流胸水，促使肺復張，改善呼吸及全身癥狀，使胸腔積液得到及時、有效的治療。本組10例患者在支持治療和抗感染治療的同時，采取胸腔閉式引流治療16~29d后，痊愈出院;④在治療胸腔積液的同時，應積極處理原發疾病，細致尋找胸腔積液的病因。若發現膈下感染并發膈下積液，應首先采取超聲引導下穿刺抽液治療并留置膈下引流管。

上腹部手術后胸腔積液的處理應以預防為主，具體措施可歸納為:①術中減少對膈肌的刺激，徹底清除膈下異物及壞死組織，進行充分引流。術后鼓勵患者半臥位、勤翻身以減少炎癥滲出對膈肌的刺激[3];②加強術后的抗感染治療和全身營養支持治療;③改進手術技巧與術中處理方法。如肝切除術前應準確判斷肝功，嚴格把握手術指征。術中在保證手術安全、方便的前提下，盡量避免不必要的肝臟游離以免損傷膈肌。盡量縮短肝門阻斷時間，減少手術創面及滲出，術中徹底止血，注意膈下充分引流。胃癌根治術在分離胃膈韌帶時也應避免膈肌損傷并盡量減少手術時的粗糙面。

[參考文獻]

[1] 張小化，單禮成. 胸部并發癥-肝脾破裂病人術后的特殊表現[J]. 中國普通外科雜志，1998，7(2):71.

[2] 張悅. 上腹部術后并發胸腔積液的早期治療[J]. 實用醫學雜志，2001， 17(7):645-646.

[3] 阮殿璧，錢云，顧賓. 腹部手術后反應性胸腔積液9例分析[J]. 現代中西醫結合雜志，2002，11(22):2269.

(收稿日期:2010-03-29)