后路減壓植骨融合椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂骨折的療效評價

[摘要] 目的 對后路減壓植骨融合椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂骨折的療效予以評價，并與前路手術進行比較。方法 130例胸腰椎爆裂骨折病中行前路手術65例，其余65例行后路手術，對后路手術與前路手術的手術效果進行比較。結果 后路手術與前路手術在手術時間、出血量方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。后路手術比前路手術時間短、出血量少。后路手術組術后1年脊柱植骨融合率優(yōu)于前路手術組(P<0.05)。前路手術和后路手術術前椎體前、后緣高度有差異(P<0.05)，前路手術組較后路組壓縮程度重。術后隨訪，椎體前緣丟失率前路、后路統(tǒng)計學有顯著差異(P<0.01)，椎體后緣丟失率前路、后路比較，差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。Cobb角由術前恢復到術后，前路、后路手術統(tǒng)計學均有顯著性差異(P<0.05)。術后隨訪，前路無明顯丟失，后路丟失明顯，差異有顯著性(P<0.01)。結論 后路手術同前路手術相比，出血少、手術操作簡單，效果一樣，但后縱韌帶要完整。

[關鍵詞] 后路減壓; 植骨融合; 胸腰椎爆裂骨折; 療效評價

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-03-03

Posterior Decompression and Fusion Pedicle Screw Fixation for Thoracolumbar Burst Fracture

WANG Jianjin

Yibin County People’s Hospital，Yibin 644000，China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate right posterior decompression and fusion pedicle screw fixation for the treatment of thoracolumbar burst fractures and compare the method with the anterior approach surgery. MethodsIn 130 cases of thoracolumbar burst fracture treated in our hospital from Jan 2003 to Jan 2010，65 cases underwent anterior approach surgery and 65 cases，posterior approach surgery. The effect comparison was made between anterior approach surgery and posterior approach surgery. ResultsThere were significant differences in the surgery time and blood loss between anterior surgery and posterior surgery(P<0.05)，posterior approach surgery showing shorter time and less bleeding than the anterior approach surgery. The posterior approach surgery showed a higher bone graft fusion rate 1 year after spinal surgery compared with the anterior approach surgery(P<0.05). There was a significant difference in the preoperative vertebral anterior border height and posterior border height between anterior surgery and posterior surgery(P<0.05)，the anterior approach surgery showing more severe compression than the posterior approach surgery. There was a significant difference in the loss rates of both postoperative vertebral anterior border and posterior border between anterior surgery and posterior surgery(P<0.01). Cobb angle from preoperative to postoperative recovery showed a significant difference between anterior surgery and posterior surgery(P<0.05). ConclusionCompared with the anterior approach surgery，the posterior approach surgery shows less bleeding，simple operation and complete posterior longitudinal ligament，with the same effect.

[Key words]Posterior decompression; Bone fusion; Thoracolumbar burst fracture; Curative efficacy evaluation

近年來大多數學者對胸腰椎爆裂骨折或伴有脊髓損傷者主張手術治療[1]，手術治療的目的通過復位和矯形，恢復椎體高度、序列與曲度，解除對脊髓神經的壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性。早期積極的手術治療可為功能恢復創(chuàng)造條件。對神經損害癥狀輕微的不穩(wěn)定性骨折，通過充分復位、植骨和可靠的固定，有利于恢復脊柱的正常序列，重建其穩(wěn)定性，較早離床活動，避免長期臥床等并發(fā)癥的發(fā)生，同時也可避免不穩(wěn)定性骨折在愈合前對神經功能的潛在威脅。對神經功能完全性損傷，Frankel功能評定為A級的病人手術治療，可穩(wěn)定和恢復脊柱正常序列，為日后早期康復訓練創(chuàng)造條件。本研究旨在對后路減壓植骨融合椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂骨折的療效予以評價，并與前路手術進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2003年1月～2010年1月胸腰椎爆裂骨折130例病人，其中行前路手術65例，男42例，女23例;年齡22～48歲，平均38.5歲;按照張光鉑胸腰椎損傷分類[1]，T11 4例，T12 23例，L1 28例，L2 10例。其余65例行后路手術，男40例，女25例;年齡24 ～52歲，平均40.0歲;按照張光鉑胸腰椎損傷分類[1]，T11 5例，T12 25例，L1 29例，L2 6例。

1.2 手術方法

(1)前路手術:病人取右側臥位，左側經胸或經胸膜腹膜外或經腹膜外人路，切除最高傷椎上兩個節(jié)段的1根肋骨，顯露傷椎及其上下椎體。依次結扎節(jié)段血管、安置上下椎體螺栓、切取所需長度的髂骨塊或鈦網備用、切除傷椎上下椎間盤、徹底清理上下椎體相對的軟骨終板、再切傷椎徹底減壓。撐開上下椎體間達正常高度，并輔以手法復位，矯正后凸、側凸與旋轉移位，緊密嵌入大小適合的髂骨塊(或鈦網)支撐植骨。置入鋼板，安裝多用/槽用墊圈，預先鎖緊螺母，加壓后最終鎖緊螺母。通過墊圈鉆孔擰入前側螺釘，修補破裂胸膜，經胸入路或胸膜損傷者放置胸腔閉式引流管。

(2)后路手術:采用硬膜麻醉或全麻，病人取俯臥位，以傷椎為中心確定椎弓根進針點，然后作12～16cm后正中切口，逐層切開，顯露傷椎及相鄰的上下各1椎板、關節(jié)突、橫突，在傷椎、上下各1椎體椎弓根上，按椎弓根固定進釘點向外成5°～10°角打孔，C臂X光機透視證實位置正確，擰入椎弓根螺釘共6枚。放置預彎的連接棒，先鎖緊傷椎椎弓根螺釘，上下椎椎弓根螺釘相對旋緊，用兩把撐開鉗插入上下椎固定釘之間，均勻地向上、下?lián)伍_0.5～1.0cm，鎖緊上、下椎弓根螺釘。C臂X光機透視證實后凸矯正，傷椎高度基本即可恢復。根據術前測定椎體前緣高度及Cobb角，適當撐開、加壓，矯正后凸畸形以及椎體高度，最后安裝連接桿，常規(guī)將取出的椎板制作骨條，植入橫突間。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以(χ±s)表示，采用t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1 后路手術與前路手術在手術時間、出血量及脊柱植骨融合率方面的比較

后路手術與前路手術在手術時間、出血量方面比較，經統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。后路手術比前路手術時間短、出血量少。后路手術組術后1年脊柱植骨融合率優(yōu)于前路手術組(P<0.05)。見表1。

2.2 后路手術與前路手術術前術后恢復指標比較

前路手術和后路手術術前椎體前、后緣高度有差異(P<0.05)，前路手術組較后路組壓縮程度重。術后隨訪，椎體前緣丟失率前路、后路統(tǒng)計學有顯著差異(P<0.01)，椎體后緣丟失率前路、后路比較，差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后隨訪，前路無明顯丟失，后路丟失明顯，經t檢驗，差異有顯著性(P<0.01)。Cobb角由術前恢復到術后，其前路、后路手術指標經統(tǒng)計學分析具有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

2.3 后路手術術前術后神經功能ASIA分級情況比較

術后12個月脊髓神經功能絕大部分較術前提高1～3級，原有神經癥狀未加重，未增加新的神經癥狀。后路手術術前術后神經功能ASIA分級情況比較見表3。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折是一種常見的胸腰椎損傷，后路手術同時固定前、中、后三柱，達到三維固定的功能，力學性能佳。椎弓根釘為短節(jié)段固定，避免了長段脊柱融合對活動度的影響。損傷早期可以矯正椎體脫位及后凸畸形，同時行椎板減壓和經椎管側前方行椎體后方減壓，操作方便，手術安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。手術時機根據全身條件越早越好，一旦脊髓壓迫解除，其功能迅速得到恢復。

成功的植骨融合關鍵取決于植骨床去除軟組織強調“徹底”，去皮質強調必須“完全”;植骨時強調足量、緊密、重點、即用四原則[3]。在嚴重壓縮性粉碎性骨折脫位，即使椎體經椎弓根器械撐開后椎體高度恢復，但椎體內骨小梁支架結構并不能同時恢復，椎體內仍存在空隙使椎體出現空殼樣變，喪失應有的承載能力，后期出現塌陷后凸和矯正度再丟失甚至斷釘[4-6]。后路手術植骨采用橫突間植骨或經椎弓進行椎體內植骨，由于植骨床血運欠佳而致骨性融合差。前路手術則用直視切除傷椎及上下椎間盤，植骨床血運豐富，植骨塊受應能用面愈合快，骨性融合良好[4-5]。

前路手術適用于前柱壓縮大于40%，后柱結構完整伴截癱的爆裂骨折，椎管前方壓迫大于35%伴神經功能障礙者，陳舊性胸腰椎骨折不全癱、慢性疼痛伴后凸畸形后路手術難以矯正者;后路手術后椎管前方有致壓物伴有神經壓迫癥狀者。前路手術目的是椎管減壓解除對脊髓和神經的壓迫，恢復脊柱的對位，達到損傷段脊柱的骨性愈合[5]。單純行前路減壓和支撐植骨固定后，如不用內固定，不能達到脊柱的穩(wěn)定直至產生骨性愈合，故內固定是必須的[7，8]。

綜上所述，前路手術與后路手術相比，手術創(chuàng)傷大、出血多、時間長，手術容易損傷胸膜、大血管、腹腔臟器、胸導管和神經根等;復位及安置前路內固定系統(tǒng)手術有一定難度，且不能使椎體復位。而后路手術同前路手術相比，出血少、手術操作簡單，效果一樣，但后縱韌帶要完整。

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(收稿日期:2010-03-22)