肝動脈化療栓塞聯合伽瑪刀治療中晚期肝癌的療效分析

[摘要] 目的 分析經導管肝動脈化療栓塞(TACE)聯合體部伽瑪刀治療中晚期肝癌的療效。方法 中晚期肝癌患者72例隨機分為治療組36例和對照組36例，分別采用TACE聯合伽瑪刀以及常規TACE的方法治療。結果 術后1個月復查CT，治療組腫瘤縮小患者有31例，占86.1%;對照組有24例，占66.7%。復查甲胎蛋白(AFP)，治療組AFP值下降大于50%有21例，占58.3%;對照組AFP值下降大于50%有9例，占25%。1年生存率治療組為80.5%，對照組為58.3%。治療組有效率較對照組高，兩組差異有顯著性(P<0.05)。結論 TACE聯合伽瑪刀治療中晚期肝癌療效優于單獨的TACE治療方法。

[關鍵詞] 肝癌; 化學栓塞治療; 放射治療; 伽瑪刀

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-37-02

Analysis of Transcatheter Arterial Chemoembolization Combined Gamma Knife in Treatment of Advanced Hepatocellular Carcinoma

ZHANG Xin1 SHA Xiaofeng2 HUANG Zongya1 DING Hui1

1.Image Division Huaian 4th People's Hospital;2.Oncology，PLA 82 Hospital，Huaian 223000，China

[Abstract] ObjectiveTo analyze the transcatheter hepatic arterial chemoembolization(TACE) of the Commonwealth Department of gamma knife treatment of advanced liver cancer. Methods72 patients with advanced liver cancer patients 36 patients were randomly divided into treatment group and control group，36 cases were used TACE combined gamma knife as well as conventional method of TACE treatment. Resultsin January reviewed CT，tumor shrinkage in patients with the treatment group there were 31 cases，accounting for 86.1% of the control group had 24 cases，accounting for 66.7%. Review Alpha-fetoprotein AFP ，the treatment group AFP value decreased more than 50% of 21，accounting for 58.3%. AFP values of the control group decreased more than 50% of 9，which accounted for 25%. 1-year survival rate of 80.5% in treatment group and control group 58.3%. The treatment group was higher than the control group，differences between the two groups was significant(P<0.05). ConclusionTACE combined effect of gamma knife treatment of advanced liver cancer is better than a single TACE treatment.

[Key words]Hepatocellular carcinoma; Chemoembolization; Radiation therapy; Gamma knife

原發性肝癌(HCC)是我國最常見的惡性腫瘤之一，肝癌治療方法目前仍以手術為主[1]，但80%～90%的患者就診時已經失去手術切除機會。經導管肝動脈化療栓塞術(TACE)是目前公認的對不能手術切除的原發性肝癌首選的治療方法[2]，但仍有相當一部分患者療效不佳，甚至治療后腫瘤復發。我們從2009年對診斷明確且失去手術機會的中晚期肝癌患者，在肝動脈化療栓塞的基礎上聯合伽瑪刀放療，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1～8月期間在腫瘤科住院且失去手術切除的中晚期原發性肝癌患者72例，根據治療方法分為治療組和對照組，治療組采用肝動脈化療栓塞術聯合伽瑪刀治療，對照組采用單獨的肝動脈化療栓塞術。治療組患者36例，其中男性20例，女性16例;年齡32～72歲，平均52歲。對照組36例，其中男性22例，女性14例;年齡34～74歲，平均年齡54歲。所有患者均有術前、術后平掃及增強CT檢查以及實驗室檢查結果。

1.2 治療方法

治療組:肝動脈化療栓塞采用改良Seldinger方法，經右側股動脈插管，做腹腔動脈或肝固有動脈DSA造影，進一步明確腫瘤大小、數目、血供、范圍等。經導管將藥物羥基喜樹堿(HCPT)10～20mg、氟尿嘧啶(5-FU)1.0g、草酸鉑(L-OHP)100mg注入腹腔進行雙重灌注化療，導管超選至肝癌供血動脈后，注入由吡柔吡星(THP)40～60mg與超液化碘油10～20mL混合乳化成的混懸液，進行灌注栓塞化療。TACE治療一周后行伽瑪刀治療，先在CT下定位，根據病灶位置選擇仰臥或俯臥，腹部增強掃描，層厚、層距5mm，然后以50%～60%等計量曲線包繞95%以上腫瘤邊緣，單次周邊劑量3～4Gy，每天1次，每周共5次，腫瘤邊緣總劑量為40～50Gy。伽瑪刀治療后休息2周后進行第2周期TACE治療。

對照組:單獨的介入治療，介入方法同治療組的肝動脈化療栓塞的治療方法。

1.3 療效觀察

所有患者在治療前、治療后1周及1個月行肝臟CT平掃及增強掃描，在工作站上測定腫瘤容積的變化。常規進行肝、腎功能、AFP等各項實驗室檢查。將手術前后腫瘤容積變化及血清AFP作為近期療效評價標準，將病例1年生存率作為遠期療效評價。

1.4 統計學方法

采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 腫瘤大小變化

術后1個月肝臟CT顯示，治療組腫瘤縮小患者有31例，占86.1%;對照組有24例，占66.7%。兩組病例的腫瘤大小變化見表1。經統計學處理，兩組之間存在顯著性差異(χ2=5.71，P<0.05)。

2.2 AFP變化情況

術前及術后1個月測定AFP值，治療組AFP值下降大于50%有21例，占58.3%。對照組AFP值下降大于50%有9例，占25%。兩組之間存在顯著性差異(χ2=8.23，P<0.05)。

2.3 術后1年生存率

遠期療效治療組1年生存率顯著高于對照組，見表2。

3 討論

目前，肝癌手術切除仍然是最有效的治療方法，對于失去手術機會的肝癌患者，TACE是目前臨床上首選的治療措施。由于肝癌具有肝動脈和門靜脈雙重供血，尤其在腫瘤邊緣更是如此[3]，肝動脈栓塞后，正常肝組織的血供不受到多大影響，這是肝動脈化療栓塞治療肝癌取得較好療效的基礎，但是由于門靜脈參與了腫瘤的部分供血，單獨肝動脈栓塞并不能使腫瘤發生完全性梗死，結果造成栓塞后腫瘤內一部分細胞、腫瘤包膜內一些侵潤細胞以及小的肝內轉移細胞仍然存活[4]。這就使TACE的療效受到明顯的影響。

全身伽瑪刀治療作為一種填充式三維適形放療，是以鈷60為放射源，根據幾何聚焦原理，將30束γ射線從不同方向和位置通過3種型號(10mm、30mm、50mm)準直器做非共面錐狀旋轉聚焦照射。其高劑量分布區在三維方向上與腫瘤靶區高度一致，靶區外的正常肝組織在治療過程中僅受到掃描式照射，劑量衰減快，既提高腫瘤的照射劑量，又能減少正常肝組織的照射劑量。當肝癌腫瘤較大時，腫瘤與正常組織混雜存在，邊界不清，采用高劑量照射易造成周圍重要器官的損傷，這是伽馬刀治療大塊腫瘤療效相對差的原因。

TACE聯合伽馬刀治療中晚期肝癌可以互補二者不足之處，肝動脈化療栓塞可以阻斷腫瘤的血供，使瘤體嚴重缺血壞死而縮小，提高局部化療藥物濃度，增強抗腫瘤效應，減輕毒副反應，但是由于栓塞后側支循環形成及門脈血供等原因，單純介入治療難以使腫瘤完全壞死，仍會有癌細胞殘存。伽馬刀在精確的立體定向的條件下，將設定的大劑量伽瑪射線集中聚焦照射在肝內病灶，經過一次或多次照射治療后摧毀病灶組織，同時使血管內皮細胞變性，血管阻塞，減少腫瘤供血，延長藥物在體內儲留時間[5]，減少TACE治療次數，使TACE術后復發率明顯減低。TACE治療后對于伽瑪刀治療而言，不僅可以明確腫瘤血供情況和腫瘤大小、數量，更可以準確勾畫伽馬刀的靶區。TACE可使腫瘤體積縮小，從而減少伽馬刀照射范圍，有利于提高腫瘤的照射劑量，減少正常肝組織損傷。化療藥物不僅具有增敏作用，而且殺滅一定數目的癌細胞，促使殘存的非增生期細胞進入增生期，并有利于乏氧細胞發生再氧和，從而提高放射治療的敏感性[6]，增加伽瑪刀治療的殺滅作用。

馮國生等[7]報道介入聯合三維適形放療治療肝癌療效明顯優于單純TACE治療。劉陽晨等[8]采用介入聯合三維適形放療治療肝癌1年生存率達76.0%。我們采用TACE聯合伽瑪刀治療中晚期肝癌與單純的TACE治療相比，治療組腫瘤縮小患者有31例，占86.1%，對照組有24例，占66.7%。甲胎蛋白(AFP)治療組AFP值下降大于50%有21例，占58.3%。對照組AFP值下降大于50%有9例，占25%。治療組1年生存率大于對照組，分別為80.5%、58.3%，經統計學處理，兩組有顯著性差異。我們認為采用TACE聯合伽瑪刀治療肝癌療效明顯高于單獨的TACE。

目前，綜合治療中晚期原發性肝癌已成為總的趨勢，我們認為，對于不能手術的中晚期原發性肝癌，采用肝動脈化療栓塞聯合伽瑪刀治療中晚期原發性肝癌是一種較有效的治療方法。

[參考文獻]

[1] 陳國玉，吳文溪. 外科學[M]. 北京:科學出版社，2002:515.

[2] 官彬，唐勇，侯廷全，等. 雙介入治療中晚期肝癌的臨床研究[J]. 重慶醫學，2006，35(22):2067-2069.

[3] 武寧妮，黃夢娟，馬亦龍. 原發性肝癌患者77例經肝動脈栓塞化療聯合三維適形放療的臨床觀察[J]. 實用醫學雜志，2008，24(15):2573- 2575.

[4] Nakao N，Miura K，Takahashi H，et al. Hepatocellular:combined heatic，arterial，ahd portal cenous embolization[J]. Radiology，1986，161:303-307.

[5] 肖澤民，歐陽天成，余瑞珍，等. 介入治療配合適形放療治療原發性肝癌的臨床觀察[J]. 中國癌癥雜志，2006，16(6):484-486.

[6] 康靜波，聶青，張麗萍，等. 立體定向放射(體部伽瑪刀)治療原發性肝癌的療效分析[J]. 海軍總醫院學報，2005，18(1):16-19.

[7] 馮國生，陸合明，陳甲信，等. 介入聯合三維適形放療治療中、晚期肝癌[J]. 廣西醫科大學學報，2006，4:567-568.

[8] 劉陽晨，周紹兵，高飛，等. 原發性肝癌介入治療加三維適形放射治療的療效[J]. 現代腫瘤醫學，2005，13(5):645-646.

(收稿日期:2010-03-19)