鎖定鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床探討

[摘要] 目的 探討鎖定鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床效果。方法 采用鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折24例。結果 本組24例病例中，20例切口Ⅰ期愈合。獲5～28個月隨訪，優(yōu)良率83.3%。結論 鎖定鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折效果滿意，可以提供堅強固定，有利早期活動和功能鍛煉，骨折愈合率高，并發(fā)癥少。

[關鍵詞] 脛骨平臺骨折; 鎖定鋼板; 內(nèi)固定

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-105-02

脛骨平臺骨折是膝關節(jié)較為常見的關節(jié)內(nèi)骨折，多由內(nèi)外的直接暴力或軸向的壓應力所致，高能量的損傷常導致脛骨平臺的壓縮、塌陷和劈裂，其致殘率高，嚴重影響膝關節(jié)功能，故多采用手術治療。我院自2007年6月～2009年10月共收治復雜脛骨平臺骨折24例，進行鎖定鋼板內(nèi)固定治療，取得較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，其中男16例，女8例，年齡21～67歲，平均36.2歲。致傷原因:交通傷15例，墜落傷5例，其他傷4例。19例為閉合性骨折，5例為開放性骨折，均無血管、神經(jīng)損傷。按Schatzker分類:Ⅱ型6例，Ⅳ型5例，V型6例，Ⅵ型7例。除Ⅵ型病例外其中合并有脛骨干上端骨折的有4例。合并損傷:合并側(cè)副韌帶損傷2例，合并交叉韌帶損傷2例，合并半月板損傷5例。受傷至就診時間2 h～7d。所有病例入院后均完成患膝及小腿的正側(cè)位X線片，脛骨平臺的CT掃描加三維重建，部分病例行MRI檢查。

1.2 治療方法

本組所有患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療中，術前患肢石膏托或牽引制動、脫水、改善局部血液循環(huán)。5例開放性骨折傷口小，但軟組織挫傷重，均早期清創(chuàng)閉合，未出現(xiàn)感染、皮膚壞死、骨外露及骨筋膜室綜合征等情況。待皮膚軟組織情況好轉(zhuǎn)后手術。采用連續(xù)硬膜外麻醉，上止血帶，取前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)小切口，7例采用了內(nèi)外雙切口，有3例考慮膝關節(jié)內(nèi)有嚴重損傷的患者采用了膝前正中切口。打開膝關節(jié)后，清除關節(jié)內(nèi)積血及碎骨片，屈膝關節(jié)仔細檢查關節(jié)內(nèi)的半月板，交叉韌帶和側(cè)副韌帶是否有損傷，有損傷者固定完成后行修復縫合或非手術治療。對嚴重的半月板損傷，修復困難應予以切除。骨折撬撥復位的方法是:被嵌壓的關節(jié)面最好以整塊的形式從下面抬起。復位時先用骨膜剝離子插入被壓縮干骺端松質(zhì)骨的深層，通過緩慢向上加壓使骨塊松動，再更換一寬的骨打入器，輕輕敲擊使關節(jié)面頂起，稍過度復位。使脛骨平臺關節(jié)面盡可能達到解剖復位，臨時克氏針固定。C型臂X線機透視關節(jié)面復位滿意后，取自體髂骨植骨填塞、壓實，對老年人可使用同種異體骨。再緊貼骨膜插入長度合適的鎖定加壓鋼板，經(jīng)螺釘孔置入細克氏針臨時固定，鋼板上緣距脛骨平臺關節(jié)面約0.2cm。透視確定位置滿意后根據(jù)骨折程度予以1～3枚松質(zhì)骨拉力螺釘固定，螺釘長度要合適。采用鎖定加壓鋼板瞄準器確定螺孔的位置，在皮膚上做小切口，鉆孔，擰入長度合適的鎖定螺釘。其中3例我們在對側(cè)同時采用了L型支撐鋼板固定。術畢放置負壓引流管，縫合傷口后加壓包扎，術后抬高患肢.內(nèi)固定穩(wěn)定骨折復位良好者術后1 d即可行股四頭肌收縮練習，同時應用CPM機進行膝關節(jié)功能鍛煉。術后2周拆線，之后主動鍛煉膝關節(jié)，10～12周逐漸扶拐部分負重，3個月后根據(jù)骨折愈合情況逐漸負重及步態(tài)訓練，恢復行走。對嚴重粉碎性骨折患者，同時合并側(cè)副韌帶損傷及交叉韌帶損傷，予以石膏托固定3～4周后，再行CPM機鍛煉，扶雙拐不負重下地，3～4個月后逐漸負重。

2 結果

本組24例病例中，20例切口Ⅰ期愈合，2例皮緣壞死感染，經(jīng)擴創(chuàng)轉(zhuǎn)移皮瓣后愈合。2例局部螺釘尾外露無感染。本組獲5～28個月隨訪(平均14個月)。按Rasmussen標準評分:優(yōu)13例，良7例，可2例，差2例，優(yōu)良率83.3%。其中膝關節(jié)功能差的2例骨折粉碎移位嚴重且切口感染無法早期功能鍛煉所致。

3 討論

脛骨平臺骨折約占全身骨折的4%。復雜脛骨平臺骨折在這里我們指雖為單髁骨折但移位塌陷嚴重，或同時伴有脛骨上段骨折;再就是累及雙側(cè)平臺，伴有骨干或干骺端的粉碎性骨折。這類骨折多由高能量創(chuàng)傷引起，除了可表現(xiàn)為關節(jié)面嵌插、塌陷，骨折端粉碎外，同時還伴有鄰近韌帶、半月板、血管、腓總神經(jīng)等損傷，或膝關節(jié)脫位。保守治療易導致關節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，因此在條件允許的情況下均應積極采取切開復位內(nèi)固定。

首先是手術時機的選擇上，一般的脛骨平臺骨折患者局部軟組織損傷較嚴重，短時間內(nèi)大量出血又可導致局部軟組織血供匱乏，抗感染能力減弱。因此，把握此類患者的手術時機十分重要，開放性骨折、同時伴有血管損傷的患者需行急診手術。其他患者應在局部軟組織血供重建基本完成及手術野皮膚條件恢復良好后方能進行手術。在這組統(tǒng)計的比較復雜的脛骨平臺骨折病例我們均未作急診手術，而是作了適當延遲?？梢杂懈浞值臏蕚浼鞍盐帐中g的成功，降低風險。一般為傷后7～14d。術前對力線好的給予長腿超膝關節(jié)石膏托固定。對位對線差的行跟骨牽引，患肢抬高，并應用消腫藥物減輕肢體腫脹。影像學檢查除常規(guī)正側(cè)位X線攝影(有時需雙側(cè)同時攝影)外，還應行CT平掃與三維重建，有條件最好加行MRI檢查，有助于準確了解骨折塊的數(shù)量、移位及塌陷程度。

在手術方式選擇上，脛骨近端鎖定鋼板其特點是鋼板近端薄，不需要塑形，也不需要和骨皮質(zhì)接觸，骨折端不需過多暴露，骨折端的血供得到了很好的保護。鎖定鋼板螺釘具有內(nèi)支架的結構，具有角度穩(wěn)定性，可獲得對關節(jié)面的支撐和整體的穩(wěn)定。且螺釘可通過外置的導向器經(jīng)皮擰入鎖定，不易拔出，很少發(fā)生內(nèi)固定失敗。正因其特殊的解剖特點、使復雜的骨折變得相對簡單，同時解剖復位加壓固定，有利于手術后早期的功能鍛煉。

總之，脛骨平臺是海綿狀松質(zhì)骨，承受的壓力應力非常大，治療的關鍵是關節(jié)面的精確復位、保持關節(jié)穩(wěn)定、恢復下肢力線、早期功能鍛煉及避免術后并發(fā)癥。鎖定鋼板內(nèi)固定為治療復雜脛骨平臺骨折提供了持續(xù)、穩(wěn)固的固定，有效地防止了骨折再移位及膝關節(jié)力線的改變，術后并發(fā)癥少，關節(jié)功能恢復滿意。

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(收稿日期:2010-03-09)