肝癌并門靜脈高壓的聯合手術探討

[摘要] 目的 探討肝癌合并門靜脈高壓的聯合手術治療方法。方法 選擇我院2005年3月～2009年12月以來收治的肝癌并門靜脈高壓聯合手術患者28例，對28 例患者進行回顧性臨床分析。結果 隨訪28例患者，生存1.5年者為15例，生存率57.14%;生存3.0年者9例，生存率32.14%;生存4.5年者2例，生存率7.14%;再出血者1例，再出血率3.58%。結論 聯合手術治療法對于肝癌合并門靜脈高壓具有較理想的治療效果，可在臨床上根據患者具體病情予以實施聯合手術治療。

[關鍵詞] 肝癌; 門靜脈高壓; 聯合手術

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-124-02

癌癥是目前威脅人類生命的第一大殺手，而肝癌在癌癥患者中所占的比例非常高;肝癌患者中大約有80%的患者伴有不同程度的門靜脈高壓[1]。因此，對于肝癌并門靜脈高壓的治療具有非常重大的臨床意義。對于肝癌合并門靜脈高壓，傳統治療方法以保守治療和肝臟直接切除為主，患者死亡率高，危害極大，因此，本文對肝癌合并門靜脈高壓的手術治療方法進行探討，為肝癌合并門靜脈高壓提供一定的臨床依據和治療參考。

對于肝癌合并門靜脈高壓癥的臨床處理目前還尚未有統一而規范的治療方案。對肝癌合并門靜脈高壓癥患者予以同期手術治療具有創傷大、風險高的特點，因此，能否在切除肝癌時有效治療門脈高壓直接影響患者預后。但是如果采用聯合的手術方法，則可以達到既不延誤肝癌治療又能處理門靜脈高壓癥的理想效果。故本研究通過對比分析我院從2005年3月～2009年12月收治的同期肝癌并門靜脈高壓的聯合手術患者28例，進而探討聯合手術的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2005年3月～2009年12月以來收治的肝癌并門靜脈高壓聯合手術患者28例，其中男性患者18例，女性患者10例;年齡28～59歲，平均年齡為52.3歲。診斷標準:①有乙型肝炎病史或乙肝標記陽性。②影像學及AFP測定診斷為HCC。③血白細胞和(或)血小板計數降低。④B超和CT檢查有脾腫大。⑤胃鏡檢查有食管胃底靜脈曲張。28例都有肝炎病發史，且經臨床和病理診斷發現均為原發性肝癌，腫瘤位于肝左外葉10例，左內葉6例，右前葉9例，右后葉3例。經檢查發現腫瘤直徑<5cm 11例，5～10cm 15例，>10cm 2例。全部病例均經病理證實為HCC伴肝硬化，輕度肝硬化3例，中度14例，重度11例。肝功能Child等級劃分:A級17例，B級11例，無C級病例。全部病例均經B超、CT、上消化道鋇餐檢查、纖維胃鏡及術后病理證實，28例均有脾腫大，白細胞為2.2×109/L～3.8×109/L，血小板2×109L～35×109/L，術前胃鏡檢查食管下段靜脈重度曲張4例，中度3例，輕度或無曲張21例。

1.2 手術方法

手術方式:肝左外葉切除+脾切除+門奇斷流術10例，肝左葉切除+脾切除+門奇斷流術7例，不規則聯合肝段切除+脾切除+冠狀靜脈結扎3例，不規則聯合肝段切除+脾動脈結扎8例，其中1例食管靜脈重度曲張病人有長期肝病史。肝功能Child分級B級，術前2周行食管曲張靜脈套扎2～3次，經保肝治療后行脾切除。

2 結果

脾切除患者在術后1～3周內白細胞均恢復正常，其中脾動脈結扎恢復正常者為48.57%;脾切除患者在術后1～3周內血小板恢復正常者為87.47%。術中出血量(800±450)mL。術后出現并發癥，其中胸腔積液4例，門靜脈血栓1例，腹水3例，輕度肝昏迷1例，食管靜脈曲張破裂出血1例。隨訪28例患者，生存1.5年者為15例，生存率57.14%;生存3.0年者9例，生存率32.14%;生存4.5年者2例，生存率7.14%;再出血者1例，再出血率3.58%;死亡原因依次為肝癌復發、肝功能衰竭和上消化道出血。

3 討論

臨床上，乙肝病毒感染與肝細胞癌的發生密切相關，大概有20%合并門靜脈高壓癥[2]。隨著腫瘤病情的發展，瘤內動靜脈瘺形成以及癌腫侵犯門靜脈所形成的門靜脈癌栓，尤其是位于門靜脈主干的癌栓，又會加重門靜脈高壓癥，使大約半數未經治療的食管胃底靜脈曲張合并肝癌的病人最終死于上消化道出血[3]。有人主張肝癌合并門靜脈高壓癥的患者先行分流或斷流術，先解決門靜脈高壓的問題，1～2個月后再行肝癌切除術。但這樣勢必會延長腫瘤生長時間，使腫瘤繼續生長或轉移，甚至可能錯過手術治療機會。同時手術中難免會對肝臟和腫瘤進行擠壓刺激，增加腫瘤擴散和轉移的機會。

肝癌切除術后剩余肝組織的病理改變又會在早期加重門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血是直接影響肝癌病人預后的重要因素[4]。隨著現代醫學技術的逐步改進以及病人對肝病轉歸認識的提高，更多的小肝癌得以早期發現，小肝癌手術切除治療的成功率也逐步提高。因此在切除肝癌的同時，處理伴隨的門靜脈高壓癥是必要的。

對于肝癌合并門靜脈高壓的治療方法有肝癌切除加遠端脾腎靜脈分流術、術前術后內鏡下反復硬化劑注射、經頸靜脈肝內門體靜脈分流術等[5，6]。門奇斷流術被認為是目前治療門靜脈高壓癥的理想術式。肝癌合并門靜脈高壓癥進行聯合手術存在的缺點是增加了手術創傷，術后并發癥的幾率增高。本組28例手術主要是肝癌切除聯合門奇靜脈斷流術、脾切除術、脾動脈結扎術或門靜脈取栓術，沒有聯合分流手術。脾切除或斷流術本身可造成胰尾損傷、膈下積液、胸腔積液等并發癥，而需要聯合手術的患者肝臟及全身情況均較差，因此術后并發癥發生率高于單純肝癌切除者。本組術后并發癥10例，發生率為35.7%。但是聯合手術圍手術期病死率并不增加，其遠期療效滿意。

[參考文獻]

[1] 冷希圣. 重視肝癌合并門靜脈高壓癥的外科治療[J]. 中國實用外科雜志，2002，22(9):513-514.

[2] 徐峰，楊甲梅. 小肝癌合并重度門靜脈高壓癥的治療[J]. 中國實用外科雜志，2002，22(9):519-521.

[3] 吳志勇. 肝癌合并門靜脈高壓癥的術前評估及圍手術期處理[J]. 中國實用外科雜志，2002，22(9):522-524.

[4] 楊廣順，楊寧. 肝癌合并門靜脈高壓癥的外科治療[J]. 中國實用外科雜志，2002，22(9):552-553.

[5] Wright AS，Mahvi DM，Haemmerich DG，et al. Minimally invasive app- roaches in management of hepatic tumors[J]. Surg Technd lnt，2003，11:144-153.

[6] Cuaey SA. Radiofrequency ablation of m alignant liver tumors[J]. Ann Surg Oncol，2003，10(4):338-347.

(收稿日期:2010-02-27)