CT動態增強對腫塊型肝內膽管細胞癌的診斷價值

[摘要] 目的 評價CT 動態增強在腫塊型周圍型膽管細胞性肝癌診斷中的價值。方法 回顧性分析24例經病理證實的腫塊型周圍型膽管細胞性肝癌的CT 資料，所有病例均進行CT 動態增強掃描，包括動脈期、門脈期和延遲期。觀察指標包括病灶數目、部位、形態、邊緣、大小、密度以及動態增強模式。結果 腫瘤大小約2.8~9.5cm，平均(5.6±1.1)cm。20例有周圍性膽管擴張，3例有包膜回縮征，7例有淋巴結腫大，7例有門靜脈及肝靜脈血管侵犯，4例伴有肝內膽管結石。平掃時腫塊呈低密度，動態增強時，動脈期有19例、 門脈期有21例見腫塊周邊環狀強化，延遲期有23例可見腫塊中心不均勻強化。結論 CT 動態增強在腫塊型周圍型膽管細胞性肝癌中有重要的診斷價值。

[關鍵詞] 腫塊型肝內膽管細胞癌; CT; 動態增強

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-64-02

周圍型肝內膽管癌是指發生于包括二級膽管在內的末梢側肝內小膽管上皮性的腺癌[1-3]。根據膽管細胞癌的大體形態學和組織病理學特征，又分為腫塊型、膽管周圍浸潤型和膽管內生長型[4]。其中腫塊型肝內膽管細胞癌較多見，因其臨床及實驗室檢查均無特異性，影像診斷上易和其他肝臟占位病變混淆[5，6]，故現對我院近年經CT檢查且經手術組織病理學檢查證實的13例肝內膽管細胞癌的CT表現進行分析，以提高對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組24例中，男10例，女14例，年齡38～80歲，平均年齡 56歲。主要臨床表現為上腹痛19例，上腹捫及包塊5例，體重減輕15例，合并肝硬化2例，膽石癥4例;腫瘤標志物化驗檢查發現僅有1例甲胎蛋輕度增高，其余23例甲胎蛋白檢查結果均在正常參考值范圍內，有6例癌胚抗原檢測略有升高，8例CA19-9 升高>1000g/L。

1.2 CT掃描方法

采用16排 GE Lightspeed掃描機行平掃和三期螺旋增強掃描。掃描范圍從膈頂至肝下緣水平。增強掃描時，經肘靜脈用高壓注射器靜脈注射非離子型對比劑優維顯或歐乃派克90mL，注射流率 3mL/s，分別于靜脈注射對比劑后30～35s、80s、3～5min 行肝動脈晚期、門靜脈期和延遲期掃描。檢查前均口服清水500～800mL充盈胃腸道。

2 結果

2.1 CT表平掃表現

病灶均為單發病灶，其中17例病灶位于肝左葉(圖1-3)，5例位于肝右葉(圖4-6)，2例同時侵犯左右葉。病變均為圓形、卵圓形或不規則形，腫瘤大小約2.8~9.5cm，平均(5.6±1.1)cm。在平掃均為低密度，部分較大病灶密度欠均勻，腫塊邊緣不清楚20例，邊緣清楚4例。腫塊鄰近肝包膜回縮3例，腫塊周圍膽管擴張者20例，肝門區、腹膜后及腸系膜根部淋巴結轉移7例，門靜脈及肝靜脈血管侵犯有7例，合并肝內膽管結石4例。

2.2 CT 動態增強表現

在增強掃描上動脈期:無強化5例，輕、中度環形強化19例，無病灶明顯強化。門靜脈期:輕、中度強化22例，無強化2例。延遲期:病灶內部強化逐漸明顯，呈不規則細線樣或不均勻性分隔狀強化，并見強化帶向腫瘤內延伸。

3 討論

3.1 臨床與病理

肝內膽管細胞癌是起源于肝段膽管的膽管上皮癌，在肝臟惡性腫瘤中僅次于肝細胞癌。膽管細胞癌病因不明，但常與華支睪吸蟲感染、慢性膽管炎及膽管結石和原發性硬化性膽管炎等合并存在，因此推測其可能與膽管系統的慢性炎性理化刺激有關[7，8]。肝內膽管細胞癌起病隱匿，多以右上腹痛、體重減輕、納差多見，缺乏特異性臨床表現。由于腫塊多偏肝臟外周，無廣泛梗阻，很少或很晚才出現黃疸，因而就診時一般瘤體都已較大，且常伴轉移。

大體病理上，腫塊型肝內膽管細胞癌以單中心孤立性結節居多，因纖維組織豐富而質地較硬，較少壞死或液化。肝內膽管細胞癌易于發生肝門區、腹腔內和腹膜后的淋巴結轉移。組織學方面，腫瘤一般分化較好，有大小不一的腺腔，黏液豐富，一般無膽汁，有時可發現肝內膽管結石，腫瘤常可沿膽管壁浸潤生長，造成膽管腔狹窄、閉塞或形成膽管內癌栓，因此病灶鄰近的膽管常出現擴張。

3.2 CT 動態增強的診斷價值

CT 動態增強掃描比平掃能提供更多的信息，根據病灶的血供和強化特點，有助于確定腫瘤的病理學特征，并與肝細胞性肝癌、轉移性肝癌等相鑒別。腫塊型肝內膽管細胞癌典型的增強模式是肝動脈期及門靜脈期腫塊邊緣菲薄、輕度的不連續環形強化，中央低密度區內混雜有不規則略高密度區，延遲期病灶不均勻強化并見強化帶向腫瘤內延伸彌散。究其原因可能與腫瘤乏血供、富含纖維成分有關。由于對比劑在纖維組織間質與血管之間彌散慢，即經血管進入纖維間質內及從纖維間質經血管清除慢，產生膽管細胞癌的延時強化表象[9]。動態增強掃描，特別是延遲增強掃描在診斷腫塊型肝內膽管細胞癌中有非常重要的價值，有學者認為，臨床懷疑肝內膽管細胞癌時，建議最好將延遲掃描時間定在8min以上，以便讓對比劑在富纖維組織的腫瘤中充分彌散，從而更好地判斷腫瘤的血供和組織學特點，對病灶做出正確的診斷[10]。

3.3 鑒別診斷

在鑒別診斷方面，腫塊型肝內膽管細胞癌需要與原發性肝細胞性肝癌和轉移瘤相鑒別。除了臨床病史和實驗室檢查外，CT 動態增強掃描也是非常重要的鑒別要點:肝細胞癌多為富血供腫瘤，增強時多呈快進快出模式，與膽管細胞癌的強化模式明顯存在區別，較易鑒別;而肝轉移瘤多為多發密度不均，易壞死，增強掃描有特異“牛眼征”，大多數可以鑒別，但對于單發不典型轉移瘤，二者鑒別存在困難。

總之，CT 動態增強掃描，特別是延遲增強掃描在診斷腫塊型肝內膽管細胞癌中有非常重要的價值。

[參考文獻]

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(收稿日期:2010-03-10)