直腿抬高試驗在腰椎間盤突出癥診斷中的臨床意義

[摘要] 目的 探討直腿抬高試驗(SLRT)在診斷腰椎間盤突出癥(LDH)中的的臨床意義。方法 對病史3~6個月保守治療效果不佳的腰腿痛患者120例進行SLRT的觀察，內容包括:觀察SLRT在LDH診斷中的陽性率;SLRT在診斷LDH中的敏感性和特異性;SLRT在不同節(jié)段的LDH中的差異性;SLRT與髓核壓迫神經(jīng)根的位置的關系;SLRT與LDH患者的年齡、性別和病程的關系;SLRT在LDH手術后的隨訪分析。結果 SLRT在LDH臨床診斷中有很高的陽性率和敏感性，但特異性并不太高，不同節(jié)段的LDH其SLRT陽性度數(shù)不同，SLRT陽性與椎間盤突出的間隙、突出物的位置有關，但與LDH患者的年齡、性別、病程無關，LDH患者術后的SLRT陽性對其預后有臨床意義。結論 SLRT在LDH的診斷中有較高的臨床價值。

[關鍵詞] 直腿抬高試驗; 加強試驗; 腰椎間盤突出癥

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-45-02

直腿抬高試驗(SLRT)在腰椎間盤突出癥(LDH，主要發(fā)生在L4-5、L5～S1[1])的物理檢查中占重要地位。1881年法國醫(yī)生Forst醫(yī)生首先注意到此體征[2]，1965年Goddard及Reid在椎板切除術中，證實了在直腿抬高下L4神經(jīng)根可移動1.5mm，L5神經(jīng)根可以移動3mm，而S1神經(jīng)根可以移動4mm。Smith[3]在新鮮尸體標本上觀察的結果是:下肢抬高30°以下神經(jīng)根移動不明顯，抬高30°~60°神經(jīng)根移動與神經(jīng)根走向平行，抬高到60°~ 90°主要為神經(jīng)根向后方移動，其移動方向與神經(jīng)走向不完全平行。直腿抬高運動是靠大腿、小腿、腳通過髖、膝、踝3個關節(jié)來實現(xiàn)的，在行SLRT過程中，組成坐骨神經(jīng)的各神經(jīng)根會隨著下肢抬高的角度而發(fā)生移動，在神經(jīng)根移動的過程中，如果神經(jīng)根移動范圍超過其生理范圍，或者在移動過程中遇到阻擋，則會出現(xiàn)相應神經(jīng)根的癥狀，這就是SLRT陽性的物理基礎。

本資料研究了2008～2010年LDH病例共120例，行SLRT檢查陽性者有98例，陰性22例，其中后來通過CT、MRI及手術證實確診的腰椎間盤突出癥為108例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象均為2008～2010年到我院就診的腰腿痛病人120例，其中男66例，女54例，年齡21~65歲，平均39.9歲，病程最短3個月，最長5年，平均1年。其中單純L4-5突出的有54例，單純L5～S1突出的有44例，多間隙突出的有10例，120例患者中106例進行了CT檢查，有14例行了MRI檢查，最后有85例進行了后路開窗手術治療。

1.2 檢查方法

對所有患者進行SLRT。檢查者站在患者右側，先檢查健側，以便與患側對照，將患者下肢輕度內收，內旋，檢查者一手扶住待查膝關節(jié)，使其完全伸直，另一手扶住該肢足跟抬高肢體，當出現(xiàn)腰痛或小腿外側、踝部、跟部的放射痛時為陽性，并記錄下肢抬高度數(shù)。

1.3 SLRT的陽性標準

在進行SLRT的時候，以下肢抬高小于70°時抬高側肢體出現(xiàn)明確的放射性疼痛為陽性，有研究表明，在直腿抬高35°～70°時，神經(jīng)根受到了最大的牽拉[4];大于70°出現(xiàn)疼痛、抬高側肢體僅有后部緊張或牽拉感或抬高側肢體無明確異常感覺均視為陰性，出現(xiàn)腰痛或小腿外側、踝部、跟部的放射痛時為陽性。

2 結果

2.1 SLRT在LDH中的陽性率(表1)

2.2 對120例患者檢查SLRT陽性率進行敏感性和特異性測定[5]

120例患者中，SLRT陽性98例，陰性22例。其中后來通過CT、MRI及手術證實確診的腰椎間盤突出癥為108例，其中檢查SLRT陽性為90例，陰性18例，其他12例患者中陽性8例，陰性4例。計算結果如下。

敏感性=90/(90+18)×100%=83.33%;特異性=4/(4+8)×100%=33.33%;陽性結果預示率=90/(90+8)×100%=91.80%;陰性結果預示率=4/(4+18)×100%=18.18%。

2.3 研究SLRT在L4-5及L5～S1突出中不同度數(shù)的差別(表2)

對得到的兩組數(shù)據(jù)進行卡方檢驗，其χ2=28.964，P<0.01，有顯著意義，可見，在LDH中，L4-5椎間盤突出癥其SLRT陽性出現(xiàn)的度數(shù)總體來看比L5～S1椎間盤突出癥者的度數(shù)低，L4-5椎間盤突出癥者SLRT大多數(shù)集中在45°~55°為主，L5～S1椎間盤突出癥者以55°~65°為主。L4-5的LDH其SLRT陽性度數(shù)和L5～S1的LDH患者SLRT陽性角度數(shù)存在顯著差異，較L4-5椎間盤突出者SLRT陽性度數(shù)高。

2.4 SLRT與LDH患者的椎管大小和髓核突出大小、突出率的關系

為驗證髓核的突出與椎管大小的關系，我們設計了一個模型(見圖1，2)，圖中我們把髓核突出的高度即椎間盤髓核突出大小設定為椎間盤髓核突出最頂點到椎體后緣的距離AB。GH為椎管最大的骨性橫徑，EF為椎管矢狀徑，突出椎間盤髓核與椎管橫徑相交于C、D兩點，椎間盤突出率(M)=AB×CD/EF×GH。對SLRT的度數(shù)與AB值和M值進行了相關分析，得出AB值與SLRT的度數(shù)分析為:R=0.087，P>0.05，M值與SLRT的相關性分析:R=0.941，P<0.01，說明髓核突出大小(即AB值)與SLRT無明顯相關性，而與椎間盤突出率(M值)呈負相關。見表3。

2.5 患者年齡、性別、病程與SLRT陽性的關系

見表4。

3 討論

SLRT主要是檢查脊神經(jīng)根的移動程度，一般情況下，L4-5椎間盤突出癥壓迫L5神經(jīng)根，L5～S1椎間盤突出癥壓迫S1神經(jīng)根。SLRT是檢查L4-5、L5～S1椎間盤突出癥最重要的方法，在本組資料中，臨床上常用的專科體格檢查中，SLRT陽性的診斷符合率占81.66%，低于一般資料的84.0%，可能與現(xiàn)在由于CT、MRI的日益普及，一些無癥狀的腰椎間盤突出癥逐漸增多，導致SLRT陽性率有所下降。SLRT與LDH髓核突出位置有關，其中L4-5與L5～S1在SLRT中的表現(xiàn)不一致，SLRT在L4-5及L5～S1兩個不同節(jié)段的LDH中的差別比較結果來看，L4-5椎間盤突出癥者患者SLRT陽性例數(shù)大多數(shù)集中在45°~55°為主，L5～S1椎間盤突出癥者患者SLRT陽性例數(shù)以55°~65°為主。L4-5 LDH和L5～S1 LDH患者SLRT陽性角度存在顯著差異，有臨床意義。而SLRT與LDH的病程長短和患者年齡無明顯的聯(lián)系。我們看到，在108例確診的LDH中，行SLRT檢查有10例是陰性，陰性發(fā)生率為9.26%，但是有文獻報道其發(fā)生率為1%～20%和12.6%[6]，本次研究與其相符。其中有的CT或者MRI提示髓核突出巨大、神經(jīng)根壓迫明顯者，但SLRT陰性，此類患者一般病史較長，基本是1年以上，所以我們認為，可能是因為神經(jīng)根被突出的髓核長期壓迫及局部反復發(fā)作的急性炎癥所致的神經(jīng)周圍瘢痕組織增生，神經(jīng)根與突出的髓核緊密粘連，使神經(jīng)失去活動性，神經(jīng)的生理功能也逐漸減弱或消失，神經(jīng)根變性處于麻痹的病理適應狀態(tài)，由于病程較長，非手術治療方法使用較多，神經(jīng)根被擠壓變扁，髓核脫水萎縮，神經(jīng)根周圍呈韌性的纖維化環(huán)境，使該神經(jīng)根處于“麻木不仁”的狀態(tài)，當神經(jīng)受牽拉時，神經(jīng)不產(chǎn)生應答反應所致。

總之，筆者認為，本次觀察通過SLRT的陽性率驗證、敏感性和特異性統(tǒng)計、不同節(jié)段SLRT區(qū)別和髓核突出方向與SLRT的關系、年齡、性別、病程與SLRT的關系等方面的探討，可以得出明確的結論:SLRT在LDH的診斷治療中有著非常可靠的臨床價值。

[參考文獻]

[1] 饒書城. 脊柱外科手術學[M] 北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:546.

[2] 胡有谷. 腰椎間盤突出癥[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:155.

[3] 魯玉來，蔡欽林. 腰椎間盤突出癥[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:106-120.

[4] Fahrn WH. Obervztion on straight leg raising with special reference to never root adhesions[J]. Can Surg，1970，9:48.

[5] 劉國慶. 直腿抬高試驗診斷腰椎間盤突出癥的價值[J]. 中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2006，153:69-70.

[6] 朱愛軍，鄭國民. 直腿抬高試驗陰性的腰椎間盤突出癥[J]. 中國矯形外科雜志，1995，2:173-174.

(收稿日期:2010-02-25)