三叉神經感覺根切斷術并發癥及其處理

[摘要] 目的 總結三叉神經感覺根切斷術的經驗，分析其療效及并發癥。方法 三叉神經感覺根切斷術26例，慎重選擇適應證，全麻下乙狀竇后徑路，找到三叉神經，根據痛區將其后1/3或2/3剪斷。結果 全部病例面部疼痛均消失，存在面部麻木感、耳聾、頭痛、顱內感染、口角單純皰疹、面癱、腦脊液鼻漏、出血等并發癥。結論 三叉神經感覺根切斷術療效肯定，良好的技術是降低并發癥的關鍵。

[關鍵詞] 三叉神經痛; 感覺根切斷術; 療效; 并發癥

[中圖分類號] R745.1+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-159-02

The Complication and Processing of Trigeminal Nerve Sensory Root Amputation

SUN Zhiqiang1 ZHANG Qin1 XING Lianmei1 WANG Jianqin1 RU Xiangzheng1 LI Junjuan2

1.Department of Ear-nose-throat，the First People's Hospital of Xinxiang City in Henan Province，Xinxiang 453000，China;2.Department of Ear-nose-throat，Sankang Hospital of Dengfeng Cityin Henan Province，Dengfeng 452470，China

[Abstract] ObjectiveThe summary of the experience，the amputation analysis and the complication of trigeminal nerve sensory root amputation. MethodsTwenty-sixpatients’ trigeminal nerve sensory root who were amputated. Those patients were selected through the fit indication. According to the patients’ pain area，They were found the trigeminal nerve，treated with general anesthesia under sigmoid sinus posterior path which was sheared its’ part of 1/3 or 2/3. ResultsThe complete patients’ face ache disappeared，but they had the complications of the face numbness，deafness，headache，encephalic infection，tegument pure herpes，facial paralysis，the cerebrospinal fluid rhinorrhea hemorrhage and so on. ConclusionThe effect of trigeminal nerve sensory root amputation was confirmed. Meanwhile，the good technology was the key point of reducing the complication.

[Key words ]Trifocal neuralgia; Amputation; Effect; Complication

2001年3月~2009年5月對26例三叉神經痛患者行三叉神經感覺根切斷術，效果滿意。總結術中術后產生的并發癥，探討其機制，尋求預防及處理對策，對更安全地開展此手術具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例中，男11例，女15例，年齡52~76歲，病程2~15年;左側12例，右側14例; Ⅱ支痛9例，Ⅲ支痛11例，Ⅱ、Ⅲ支痛4例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2例。均疼痛發作頻繁，每天數次至數十次，經保守治療無效。

1.2 方法

患者平仰臥位于手術臺上，上身抬高約25°，頭偏向患側，插管麻醉后常規消毒、鋪巾。耳后術區注入含副腎之生理鹽水。于發際后1cm 切口。向上弧形經顳線上1cm水平至枕骨粗隆前2cm“∩”型切口，至骨膜層。切口邊緣用皮夾止血，皮瓣向下固定，并用濕紗布包裹。制備骨膜瓣，蒂位于前方。于乳突后溝0.6cm顳線下方0.8cm處為中心，鑿開骨質，顯露硬腦膜。骨鉗擴大骨孔至直徑約3.5cm。充分止血后，距骨窗緣約3mm切開硬腦膜，蒂位于后方，覆蓋于小腦上。輕壓小腦，放出部分腦脊液，顯露小腦幕及橋小腦角。用腦棉覆蓋小腦。首先發現位聽神經及伴行血管，再見到其上方之巖靜脈，在二者之間探入，距其1.5cm見到三叉神經根，探查其周圍有無血管粘連等病變并處理。于痛區在顯微鏡下距根部0.5cm剪斷后下1/3或2/3。觀察有無出血，用生理鹽水沖洗，至流出腦脊液清澈為止。向顳部延長切口，取顳肌筋膜1塊及1條(或取切口內邊緣處骨膜)。將1條顳肌筋膜嵌入硬腦膜切口處，連續嚴密縫合，顳肌筋膜1塊覆蓋于骨窗腦膜上，覆回骨膜，再用明膠海綿填壓。間斷縫合皮層切口，于皮層下置引流管1根，外覆敷料加壓包扎。術中發現蛛網膜粘連7例。

2 結果

隨訪0.5~8年，面部疼痛均消失。術中出血情況統計:乳突導血管出血3例，橫竇出血2例，分離粘連時滲血3例，切神經時出血2例，術后發生后顱窩硬膜外血腫1例;誤在橫竇上入顱1例;術后發生腦脊液鼻漏1例;神經性耳聾1例;術后頭暈6例;頭痛8例;患側輕度面癱3例;口角單純皰疹12例;顱內感染3例。均經對癥治療，癥狀于短期內好轉或消失。全部病例術側有面部麻木感。

3 討論

3.1 并發癥及其處理

誤在橫竇上入顱1例，發生在早期，因橫竇定位不準，靠上所致。幕上大腦組織呈溝回狀(小腦呈條紋狀)，皮層靜脈粗大，下方可探及小腦幕，軟，觸之可下陷，并可清晰看到橫竇。及時終止手術，重新定位。術前劃線定位，對準確進路防止誤入十分重要。劃線標志:(1)顳線延長線至枕后隆凸連線。此為橫竇水平，也是小腦幕水平。手術區域在幕下而非幕上。即橫竇為上界標志線。(2)前界切口在發際邊緣，老人有白發，注意辨認。切口靠前易損傷乙狀竇或打開乳突氣房，靠后延長路徑，不方便暴露橋小腦角，影響視野，不便操作。(3)后界在枕骨粗隆前2cm處。(4)下界位于乳突尖端水平稍下，顯露有弧度部分，此處骨質較薄，易于進入。

3.2 出血

3.2.1 乳突導血管較劇出血3例，部分病人乳突導血管發育異常粗大，位于骨膜與肌筋膜之間，損傷可致較劇出血。切皮瓣至近乳突溝處時劇烈出血，電凝無效。先手指按壓，待充分暴露骨孔后用骨蠟封閉。

3.2.2 靜脈竇出血2例(橫竇、乙狀竇各1例)，不慎損傷出血時，先用手指捏住再縫扎，切勿用止血鉗鉗夾，否則易造成撕裂使出血更劇。或將硬腦膜用圓針4號絲線向上方縫吊也可達壓迫止血效果。所遇2例均成功止血。靜脈竇肉眼下較周邊腦膜色暗呈暗藍色，而腦膜呈灰白色，應仔細辨認。硬腦膜切口以乙狀竇及橫竇為標志，在乙狀竇后緣、橫竇下緣切開。

3.2.3 蛛網膜粘連分離時易致出血，一般出血不劇，待其自凝，或用冷水持續沖洗，數分鐘后即止。不宜過分騷擾，尤其聽神經周邊出血時，慎勿直接對其吸引，否則術后易致惡心、頭暈甚至出現神經性耳聾。本組所遇1例，開始純音測聽為全聾，經治療1個月后，語言聽閾平均恢復到45dB，可能與蛛網膜粘連嚴重、分離時騷擾聽神經有關。Baliazin則認為聽力下降還與位聽神經受牽拉傷有關，預防措施為釋放腦脊液應緩慢，避免小腦萎陷牽拉激惹神經。輕度面癱3例，經治療1個月后恢復，機制相同。

3.2.4 切神經時出血，常為伴行小靜脈或海綿竇區邊緣受損所致，邊吸引邊于三叉神經根部填入明膠海綿數塊。為防出血，剪斷時，應在顯微鏡下進行，保證視野清晰，不僅要注意上下界，還要注意前界，確認標志。

3.2.5 關閉切口時出血，應予充分止血。本組1例術后發生后顱窩硬膜外血腫，考慮關閉切口時止血不徹底并術后引流不充分所致，經及時再次開顱探查清理血腫后治愈。

3.3 顱內感染

顱內感染3例，術中嚴格無菌操作是預防顱內感染的關鍵。一旦發生顱內感染，選用可透過血腦屏障的抗生素，同時行腦室穿刺，抗生素沖洗。

3.4 腦脊液鼻漏

腦脊液鼻漏1例，采取半坐位，應用降顱壓藥，腰穿放腦脊液，5天后停止。因硬腦膜縫合不嚴密同時骨窗開口前緣靠前開放乳突氣房所致。筋膜或骨膜條嵌入硬腦膜切口處，連續嚴密縫合，再多層覆蓋;開放的乳突氣房用骨蠟或軟組織封堵[1]。

3.5 口角單純皰疹

口角單純皰疹12例，是由痘疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，常潛伏在三叉神經內，當全身或局部免疫功能降低或受到某些刺激后，處于潛伏狀態的病毒即被激活，發生繁殖，當病毒到達感染的神經末梢時，即可擴散至表皮細胞內自由繁殖產生皰疹。潛伏期3~5d，主要侵犯皮膚和黏膜交界處，如口角、唇緣、鼻孔附近等處，癥狀輕微，一般1~2周內可痊愈，不留瘢痕;重者可侵犯角膜[2]。術后應嚴密觀察，發生皰疹應立即用藥預防繼發感染。

3.6 術后頭痛

術中慢慢充分地釋放腦脊液留出手術空隙，盡可能不要過分壓迫小腦，減輕術后腦水腫;關腦膜前，顱內要注水，避免低顱壓，術后通過腰穿了解顱內壓，如果是低顱壓，給予生理鹽水1500mL/d靜脈點滴，如果是高顱壓，可酌情使用脫水藥，同時加用激素以及止痛對癥處理，一般3～10d后消失[3]。但有部分病人仍有疼痛即“痕跡痛”或記憶病，但這種病可耐受，以后可以自行消失[4-6]。

3.7 面部麻木

本組全部病例術后均有面部麻木感，是三叉神經感覺根切斷術的弊端，但較劇烈神經痛患者均能坦然接受，其術后良好的止痛效果并不易復發優點不容質疑。微血管減壓手術雖克服了面部麻木感，但其術后平均有效率僅為85%[3]，術者應對其適應證謹慎選擇。

3.8 術后麻木及神經損傷

曾有因術中切斷粗大巖靜脈致死亡病例報道[3]，本組則無，也無動眼、外展、滑車神經麻痹、顱內積氣、后組顱神經損傷、腦干梗塞病例出現。

[參考文獻]

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[3] Lovely TJ. Efficacy and complications of microvascular decompression:A review[J]. Neurosurgery Quarterly，1998，8(2):92-106.

[4] 邱著文. 三叉神經高位切斷術治療三叉神經病臨床應用[J]. 中國醫藥導報，2007，4(13):166.

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[6] 葛建偉，張曉華，熊文浩，等. 腦干三叉神經誘發電位對三叉神經根部分切斷術的臨床應用研究[J]. 立體定向和功能性神經外科雜志，2007， 20(5):5-7.

(收稿日期:2010-03-11)