經腹小兒腹股溝斜疝修補術46例體會

[摘要] 目的 探討經腹小兒腹股溝斜疝修補術的治療體會。方法 我院2008年1月～2009年12月采用經腹小切口修補內環術式行小兒腹股溝斜疝修補術46例。結果 本組平均手術時間23(15～30)min;平均住院時間5d;40例患兒隨訪，現無一例復發。結論 對年齡較小的腹股溝斜疝患兒采用經腹腔內內環口修補的手術方式，不僅方便術者的手術操作、減少后顧之憂，而且利于兒童的生長發育和健康成長。其有住院時間短、費用低、不需特殊手術器械、痛苦小、恢復快的優勢，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 小兒腹股溝斜疝; 疝囊高位結扎術

[中圖分類號] R656.2+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-148-02

腹股溝斜疝是小兒外科最常見疾病之一，通常多采用經腹股溝疝囊高位結扎術。此術式操作簡單，療效滿意。而在實際應用中，有時會遇到一些病例由于疝囊情況復雜使操作困難。我院于2008年1月～2009年12月采用經腹小切口修補內環術式行小兒腹股溝斜疝修補術46例，代替了常規經腹股溝疝囊高位結扎術式，經實踐證明療效滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男性44例，女性2例，患兒年齡18個月～5歲。其中雙側斜疝3例，嵌頓性斜疝2例，難復性斜疝2例，伴交通性鞘膜積液3例，術中指檢內環口寬度超過1.5cm者8例。

1.2 手術方法

①患兒術前排尿一次，避免膀胱充盈，術中損傷膀胱。②麻醉:均采用氯胺酮靜脈麻醉。③體位:頭低位并予腰下墊軟墊避免腸管及大網膜下降至切口處影響術野及出現副損傷。④切口:采用下腹部自然橫紋切口，或腹股溝中點上一橫指處作橫切口，長約2cm左右。切開皮膚、皮下組織，鈍性分離，清楚顯露并橫行切開腹外斜肌腱膜，沿肌纖維方向分開腹內斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，顯露腹膜。其中1例雙側疝患兒采用正中腹橫紋切口長約3.0cm向兩側牽拉用此切口完成雙側手術。⑤尋找內口:橫行切開腹膜，腹膜切口上下緣用蚊式鉗牽開，提起腹膜切口下緣并向下牽拉，即可找到疝囊內口。⑥還納疝內容物:找到內口后，如有疝內容物，輕輕牽出確保組織正常予還納入腹。如有疝內容物被嵌頓，不可用力牽拉以免損傷嵌頓組織，可于腹壁下動脈外側剪開疝囊前壁，擴大內口將疝內容物復位。觀察疝內容物有無壞死，如有腸管壞死改變，做相應處理。⑦修補鞘狀突:用蚊式鉗提起疝囊內口后緣，在確定無精索血管在內后將疝囊內口后緣與腹膜切口的上緣用絲線連續縫合關閉腹腔，將疝囊內口或鞘狀突曠置于腹腔外。疝囊或鞘膜囊均無需做任何處理，如有少量積液，一般在術后可被腹膜自行吸收。

本組病例均采用此術式。也可將疝囊從內環口內提出，于內環外側將兩緣腹膜連同其下的腹橫筋膜一并縫合1～2針，使內環縮小到僅容小指尖，以達到修補擴大的內環和腹橫筋膜缺損的效果。本組病例有5例行此術式。另有8例患兒術中發現內環口直徑>1.5cm，腹壁肌肉有明顯薄弱，行加強腹股溝管前壁方法。其方法是在縫合腹膜以后，在腹外斜肌腱膜下面向下分離，顯露聯合腱和腹股溝韌帶，將其間斷縫合2～3針。此方法可有效預防復發。⑧逐層縫合腹外斜肌腱膜，皮下組織和皮膚，結束手術。⑨手術時間:一般只需15～30min均能完成手術。⑩術后處理:嬰幼兒術后注意切口勿被尿液污染，術后6h可進半流食，3d后離床活動，5d拆線。

2 結果

本組平均手術時間23(15～30)min;平均住院時間5天;40例患兒隨訪，現無一例復發。

3 討論

根據小兒腹股溝斜疝的發病機制、生理特點、解剖結構不同的特點，采用此術式與其他術式相比具有以下優點及應注意的情況。①術式優點:保持了腹股溝管的正常解剖關系和保護機制，結扎疝囊于鞘狀突之上，達到真正高位結扎疝囊消除鞘狀突的目的，而且強調修補內環及其附近松弛的腹橫筋膜，達到復發率降低、療效顯著目的。此術式減少了手術步驟，縮短了手術時間，減少了手術創傷，且切口遠離會陰部，有效避免了切口感染、不解剖精索無陰囊血腫、輸精管及神經損傷而影響孩子的生長發育或導致不育等后遺癥，雖經腹但對腸道功能影響小，術后6h即可進食，術后12h多可排氣。而且此術式特別適用于解剖關系紊亂的復發性疝，嵌頓時間較長、局部組織腫脹明顯的嵌頓疝的手術。②與其他術式相比較:經腹股溝管手術，其結扎疝囊通常不夠高位，只加強腹股溝管前壁修補，忽略了對內環修補，致使術后內環口附近的腹橫筋膜呈松弛或缺損狀態，這些均可導致術后疝復發的可能。而腹腔鏡小兒腹股溝疝修補術需要在腹壁切兩個小切口并建立人工氣腹，手術過程較本方法復雜，手術時間有報道為8～30min[1]及14～37min[2]者，與本術式無差異，且其住院費用相對較高。③注意事項:此術式僅適用于小兒，較大兒童及成人不宜采用。具體兒童年齡現無明確規定。根據我院經驗認為患兒最大年齡不宜超過7歲。小于12個月患兒建議先使用疝氣帶，如無效，疝逐漸增大，內還口擴大明顯，避免嵌頓則行經腹疝修補術。嚴格遵守無菌技術操作，防止腹腔內感染、腹腔積血、術后粘連性腸梗阻并發癥出現。手術修補縫合內環口時注意勿損傷精索、腹壁下動脈、腸管等器官組織。縫扎時不宜過緊，以免壓迫精索及腹壁下動脈。對于嵌頓性疝還納疝內容物時，要注意勿損傷疝內組織[3]。

總之，對年齡較小的腹股溝斜疝患兒采用經腹腔內內環口修補的手術方式，不僅方便術者的手術操作，減少后顧之憂，而且利于兒童的生長發育和健康成長。其有住院時間短、費用低、不需特殊手術器械、痛苦小、恢復快的優勢，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 劉衍民，李宇洲，李成昌. 微型腹腔鏡小兒疝高位結扎術及臨床應用[J]. 中國現代手術學雜志，2000，4(4):251-252.

[2] 唐順山，唐小林，鄭松. 小兒腹腔鏡疝內環扎術應用氯胺酮異丙酚復合靜脈麻醉分析[J]. 中國現代手術學雜志，2002，6(4):281-282.

[3] 謝樹碧. 腹腔內修補小兒腹股溝斜疝的探討[J]. 現代中西醫結合雜志，2008，17(15):2352.

(收稿日期:2010-03-22)