自身免疫性溶血在川崎病早期診斷中的相關性

[摘要] 目的 分析總結自身免疫性貧血(抗人球蛋白試驗)在川崎病患者中的實驗室表現(xiàn)，探討此癥的診斷及治療。方法 通過分析50例川崎病患者的抗人球蛋白試驗結果，與30例對照組進行比較，總結自身免疫性貧血(抗人球蛋白試驗)在川崎病的診斷中的臨床意義。結果 對兩組病例臨床實驗室數(shù)據采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 自身免疫性貧血(抗人球蛋白試驗)在川崎病中的實驗室表現(xiàn)具有一定臨床意義，進行相關化驗、檢查有助于該病的診斷。

[關鍵詞] 自身免疫性貧血; 抗人球蛋白試驗; 川崎病; 實驗室表現(xiàn); 診斷及治療

[中圖分類號] R725.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)11-25-03

Correlation between Autoimmune Hemolytic and Early Diagnosis of Kawasaki Disease

HUANG Peng DIAO Shiguang XIAO Xiaobing DENG Jianrong

Yuebei People's Hospital，Shaoguan 512026，China

[Abstracts] ObjectiveTo analyze and summarize the laboratory features of autoimmune anemia(anti-human globulin test) in Kawasaki disease and to explore the diagnosis and treatment of this disease. MethodsWe summarized the clinical significance of autoimmune anemia(anti-human globulin test)in the diagnosis of Kawasaki disease by analysis of anti-human globulin test results of 50 cases of Kawasaki disease and comparison of 30 cases of the control group. ResultsThe clinical laboratory data of two groups were analyzed by using statistical software SPSS13.0，and there was a significant difference between the two groups. ConclusionThe laboratory features of autoimmune anemia(anti-human globulin test)in Kawasaki disease show clinical significance and the related tests and examinations will be helpful to the diagnosis of Kawasaki disease.

[Key words]Autoimmune anemia; Anti-human globulin test; Kawasaki disease; Laboratory feature; Diagnosis and treatment

川崎病是一種急性、自限性全身血管炎綜合征，臨床和流行病學資料表明，病因可能與感染、遺傳易感、細菌超抗原致病學說有關[1]。我國近年來確診的病例有增多的趨勢，目前已成為最常見的小兒獲得性心臟病[2]，其早期診斷極其重要，目的在于降低出現(xiàn)冠狀動脈病變機率。國內外對川崎病的研究發(fā)現(xiàn)，不完全性川崎病與典型川崎病的實驗室診斷指標一致[3-5]，注重實驗室指標非常有助于川崎病的早期診斷。各種關于川崎病的研究報導均發(fā)現(xiàn)患者具有貧血的表現(xiàn)，為正細胞性貧血，出現(xiàn)的比例在50%以上[6]，但對于貧血的原因、表現(xiàn)及機制卻甚少提及。考慮到川崎病為自身免疫性疾病，而自身免疫性貧血的表現(xiàn)為正細胞性貧血，現(xiàn)對我科2006～2009年收治的50例川崎病患者進行有關自身免疫性貧血相關化驗coombs試驗的臨床總結，同時與30例發(fā)熱(或/并)貧血患兒對照組進行比較，臨床資料總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

試驗組:男28例，女22例，男女比例1.27∶1;年齡≤2個月2例，2～6個月12例，6個月～1歲22例，1～2歲10例，>2歲4例。其中輕度貧血者24例，試驗組coombs試驗陽性者8例，男女各4例，男女比例1∶1;其中典型川崎病3例，不完全性川崎病5例;直接coombs試驗陽性4例，間接coombs試驗陽性3例，直接及間接coombs試驗均陽性1例。對照組:男16例，女14例，男女比例1.14∶1;年齡≤2個月0例，2～6個月8例，6個月～1歲19例，1～2歲3例。直接及間接coombs試驗均為陰性。

1.2 臨床表現(xiàn)

實驗組:均有發(fā)熱大于5d，發(fā)熱5～7d 23例，發(fā)熱7～14d 25例，發(fā)熱大于14d 2例;其中有眼結合膜充血22例，有口唇充血、發(fā)紅、皸裂43例，病史中有多形性皮疹5例，有肛周、肢端皮膚脫屑7例，有淋巴結腫大3例。對照組:30例均有發(fā)熱，時間3～7d 3例，發(fā)熱大于7d 7例;其中有眼結合膜充血5例，有口唇充血、發(fā)紅5例，病史中均無多形性皮疹，均無肛周、肢端皮膚脫屑，有淋巴結腫大2例。

1.3 實驗室檢查

川崎病實驗組:有血小板升高48例，C反應蛋白及/或血沉升高47例，輕度貧血24例，心肌酶升高42例，心臟彩超不同程度冠狀動脈擴張42例。對照組:血小板升高8例，C反應蛋白及/或血沉升高14例，輕度貧血12例，心肌酶升高6例。

1.4 診斷標準

典型川崎病診斷標準[7]:發(fā)熱5d以上，伴以下5項中至少4項:(1)四肢硬性水腫，肛周皮膚脫屑或手足靴狀脫屑;(2)多形性皮疹;(3)眼結合膜充血;(4)口唇充血發(fā)紅，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌;(5)頸淋巴結腫大。不完全性川崎病診斷依據:發(fā)熱5d以上，5項表現(xiàn)滿足2項但不足4項，結合血小板升高、C反應蛋白及/或血沉升高，特別是有心臟彩超不同程度冠狀動脈擴張并排除其他發(fā)熱性疾病，即可臨床確診。

1.5 治療

實驗組均建議采用丙種球蛋白2g/kg，分1～2d使用，其中因社會因素未使用者5例;阿司匹林采用(30～50)mg/(kg·d)。分3～4次使用，熱退3d以上化驗血小板、C反應蛋白及血沉等指標，恢復后減量至(3～5)mg/(kg·d)。對照組:采用抗感染及相應對癥處理。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對兩組病例實驗室檢查數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。對兩組病例的coombs試驗結果進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

川崎病組:按川崎病用藥治療后1d退熱5例，2d退熱42例，3d后退熱3例，藥物減量后均無反彈情況;42例冠狀動脈擴張者，1個月后復查轉正常者28例，3月后復查轉正常者13例，無明顯縮小者1例。對照組:采用抗感染及相應對癥處理，均能退熱，臨床癥狀消失，治愈出院。

實驗組患者診斷均明確，按川崎病治療后效果顯著，隨診復診大多數(shù)患者恢復，對兩組患者的coombs試驗結果進行t檢驗，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，臨床考慮貧血原因為自身免疫性貧血。

3 討論

川崎病臨床表現(xiàn)發(fā)熱大于5d、口唇充血皸裂、眼球結合膜充血的發(fā)生率較高，但不完全性川崎病癥狀表現(xiàn)并不明顯，臨床特征少于典型川崎病，一些癥狀和體征出現(xiàn)較晚或不出現(xiàn)，臨床多在冠狀動脈出現(xiàn)擴張時才能確診。據文獻不完全性統(tǒng)計，不完全性川崎病發(fā)病率約為10%～25%[6];本研究中不完全性川崎病患者多在冠狀動脈改變后明確診斷，多數(shù)不能在早期確診;本研究顯示冠狀動脈改變多發(fā)生于發(fā)熱2周內，臨床具有診斷意義，但已失去早期應用丙種球蛋白最佳時機。有關的循證醫(yī)學指出，近年川崎病診斷增多考慮與既往多數(shù)不完全川崎病漏診有關。目前早期診斷川崎病，特別是不完全性川崎病已提至首要任務，美國兒科學會及美國心臟病學會于2004年制定了不完全性川崎病的診斷治療指南[2]:對發(fā)熱超過5d，且存在2～3項川崎病臨床特征的患者，需要評價是否符合川崎病，如有皮膚脫屑、心臟超聲顯示冠狀動脈改變，可確診不完全性川崎病;如實驗室指標ESR超過40mm/h和(或)CRP超過30mg/L，須觀察其他實驗室指標(血漿白蛋白≤30g/L、貧血、丙氨酸轉氨酶升高、病程7d后血小板≥450×109/L、外周血白細胞≥15×109/L及尿液白細胞≥10/HP)，若有≥3項符合，可初步確診為不完全性川崎病，可先給予大劑量丙種球蛋白及大劑量阿司匹林[8]。該指南對診療不完全性川崎病具有重大意義，歐洲兒科雜志也對此進行了介紹[9]。臨床依據此指南診斷不完全性川崎病具有一定方向性，臨床還需排除其他與川崎病有類似表現(xiàn)的疾病，如猩紅熱、藥物過敏綜合癥、腺病毒感染、EB病毒感染、麻疹、類風濕性關節(jié)炎、鉤端螺旋體病等。

本實驗從川崎病貧血原因出發(fā)，考慮各種關于川崎病的研究報導均發(fā)現(xiàn)患者具貧血的表現(xiàn)，為正細胞性貧血，出現(xiàn)的比例在50%以上，但對于貧血的原因、表現(xiàn)及機制卻甚少提及;考慮到川崎病為自身免疫性疾病，自身免疫性貧血表現(xiàn)為正細胞性貧血;兩者可能具有一定相關性，對我科2006～2009年收治的50例川崎病患者進行有關自身免疫性貧血相關化驗coombs試驗的臨床總結，同時與30例發(fā)熱或/并貧血患兒對照組進行比較，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對兩組患者實驗室檢查進行統(tǒng)計學分析;對兩組患者的coombs試驗結果進行t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。實驗組患者診斷均明確，按川崎病治療后效果顯著，隨診復診大多數(shù)病例恢復。故川崎病患者貧血原因考慮自身免疫性貧血可能性大，臨床可考慮作為診斷川崎病的一個輔助實驗學指標，可能具有一定臨床診斷意義。不足之處:本實驗組樣本量較少，而且coombs實驗本身陽性率不高，假陰性多，實驗組陽性率不高，有條件可行進一步大數(shù)據標本統(tǒng)計，可能更能說明真實情況。

阿司匹林為首選治療藥物，國內多推薦中等劑量用法:(30～50)mg/(kg·d)，分3次口服。用藥持續(xù)時間:本組患者采用熱退后72h復查各項炎癥指標，若轉為正常，應改為小劑量(3～5)mg/(kg·d);若炎癥指標仍不正常，建議中等劑量持續(xù)1～2周，再次復查指標正常后減為維持量。丙種球蛋白的治療:一般臨床診斷川崎病后均建議使用，有關文獻報道1g/kg和2g/kg治療對于控制急性期炎癥反應及預防冠狀動脈改變發(fā)生無明顯差異性，本組患者采用用法為1g/(kg·d)，共用2次，總量2g/kg。目前推薦丙種球蛋白的使用時機為發(fā)病后10d內[10]。關于糖皮質激素的使用，目前仍非常有爭議性，因存在促進冠狀動脈瘤發(fā)生的可能，有關報道建議可應用于丙種球蛋白不反應的川崎病患兒，本實驗組提示貧血為自身免疫性貧血，理論上使用糖皮質激素具有一定合理性，可能需進一步大標本病例及相關臨床研究明確。

關于貧血的治療，本實驗提示貧血為自身免疫性貧血，考慮可能病程較短，多表現(xiàn)輕度貧血，無嚴重貧血表現(xiàn)，按川崎病治療后，貧血無加重發(fā)展，且呈好轉趨勢，而糖皮質激素使用存在較大爭議性，故暫時建議采取臨床觀察，無需處理貧血情況。

綜上所述，不完全性川崎病與典型川崎病具有一致的臨床實驗室指標，我們主張應重視不完全性川崎病的早期實驗室指標，在冠狀動脈出現(xiàn)病變前，盡早診斷川崎病，可盡早應用丙種球蛋白及阿司匹林，盡可能避免出現(xiàn)冠狀動脈瘤等嚴重情況。本實驗表明coombs實驗可考慮作為診斷川崎病的一個輔助的實驗室指標，可能具有一定臨床診斷意義。

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[9] Baumer JH. Kawasaki disease:what to do with incomplete cases?[J]. Arch Dis Child Educ Pract Edu，2005，90:102-104.

[10] 杜軍保. 進一步提高川崎病的臨床診療水平[J]. 中華兒科雜志，2006， 44(5):321-323.

(收稿日期:2010-01-27)