肺栓塞的延誤診斷分析2例

[關鍵詞] 肺栓塞; 延誤診斷; 分析

[中圖分類號] R563.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)11-95-01

過去醫學界將肺栓塞(PTE)視為少見病，但這種觀念近年已發生徹底改變。隨著診斷意識和檢查技術的提高，診斷例數已有顯著增加，盡管如此，肺栓塞病的誤診和漏診率高達67%～79%[1]，有20%～30%患者未及時或未能獲診斷和治療而死亡。若能及時診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8%[2]，故早期診斷十分重要。2010年1月我所收治2例肺栓塞患者入院后均延誤診斷，現報道如下。

1 病例摘要

病例1，患者男，71歲，因“活動后心悸、氣短伴胸痛4d”，于2010年1月2日入院。既往:右下肢跛行40年。查體:血壓:130/80mmHg，脈搏:80次/min，呼吸:24次/min，神清，口唇紫紺，心率80次/min，律齊，兩肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕啰音。右下肢水腫靜脈曲張。X線胸片:肺紋理增強，肺結核待除外。心電圖:V1～V4的T波倒置，ST段異常。住院后按冠心病、心絞痛、心衰治療3d，氣短、胸痛加重，伴腹脹、納差、咳嗽，咳白色黏痰。復查胸片:右肺小斑片影，左肺門增大。心臟B超:右房、右室增大，三尖瓣中量反流，肺動脈瓣少量反流，肺動脈高壓。血氣分析:PCO229.1mmHg↓，PO275.4mmHg↓，D-二聚體2.20μg/mL↑(<0.5)。雙下肢血管B超:右側股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈、左側脛后靜脈血栓形成。于1月5日緊急會診后做肺血管CT可見:雙側肺動脈自主干起延伸至肺葉動脈，內見有明顯的充盈缺損，主肺動脈管徑增寬。提示:肺動脈血栓栓塞，肺動脈高壓。立即給予尿激酶溶栓治療，連續3d。溶栓過程中患者血壓95～100/60～70mmHg，心率(95～105)次/ min，SaO2 90%～93%。于1月8日出現咯血，呼吸急促(27% 30次/ min)，四肢發涼，血壓下降，次日終因呼吸循環衰竭，搶救無效死亡。

病例2，患者女，60歲，于2009年12月30日以發作性心悸、胸憋、氣短5d住磴口縣醫院，按冠心病、心絞痛治療不見好轉，病程中有暈厥現象，于2010年1月3日轉入巴彥淖爾市醫院住院治療。既往:高血壓，冠心病史。查體:血壓:130/110mmHg，脈搏:110次/min，呼吸:25次/min，體溫:36.4℃。急性病容，神清，心音低，心率:110次/min，律齊，右肺呼吸音弱，可聞及散在濕啰音，雙下肢無浮腫。心電圖:V1～V5的T波倒置呈冠狀T。胸片:右下肺斑片影，有少量胸水。入院初診:肺感染，心衰，高血壓，急性冠脈綜合征。給予面罩吸氧，抗炎，降壓，擴血管治療，癥狀不緩解。于1月6日緊急會診，做肺血管CT檢查:①右肺動脈主干及右下肺動脈近端分支和左前下肺動脈肺血栓形成，兩下肺缺血改變;②兩側胸腔少量積液。雙下肢血管B超:左側小腿肌間靜脈血栓形成;右側腘靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈深支、肌間靜脈血栓形成。心臟B超:右心增大，三尖瓣少量反流，右側肺動脈高壓(50mmHg)。12月30日動脈血氣:PO247.9mmHg↓，O2Sat動脈血氧飽和度83.1%↓，PH7.398。1月2日動脈血氣:PO237.9 mmHg↓，O2Sat動脈血氧飽和度70.4%↓，D-二聚體2.20μg/mL↑(<0.5)。診斷:肺栓塞。給予低分子肝素鈣(尤尼舒)5000u，q12h皮下注射7d，第3天加口服華法令2.5mg/日，同時服用阿司匹林，氣短胸憋逐漸消失，病情好轉，治療30d后出院。

2 討論

2.1 延誤診斷原因分析

①思路不寬，只滿足于常見病，2例患者均以活動后胸憋、心悸、氣急入院，心電圖均有冠脈缺血改變，且為老年患者，故按冠心病、心絞痛對癥治療。②在治療中出現病情變化，如:胸憋、咳嗽加重，咳白色泡沫痰，待復查胸片示小斑片狀形、左肺門增大或胸膜炎，少量胸水改變后才做肺血管CT檢查，因此延誤了確診的時間。③2例患者雙下肢都有深靜脈血栓形成，這是肺血栓栓塞來源的主要證據，但是此2例患者在入院1周后才進行此項檢查，因此也是延誤診斷的主要原因。

2.2 減少延誤診斷的對策

①肺栓塞發病過程隱匿，臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性[3]，呼吸困難是PTE的最常見癥狀，呼吸困難見于78%的PTE患者，因此當出現不明原因且與肺部病變不一致的呼吸困難時應警惕PTE的存在。②對既往有高血壓、冠心病史的老年患者，出現頸靜脈怒張、血壓下降、肺部濕啰音時，應及早做肺血管CT檢查，盡量減少對肺栓塞的延誤診斷。③肺栓塞易與肺炎、胸膜炎、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等多種疾病相混淆，要認真做鑒別診斷。暈厥常是肺梗死的征兆，對此要提高認識。

[參考文獻]

[1] 甘新蓮，王珍. 肺動脈栓塞的多層螺旋CT診斷與鑒別[J]. 臨床肺科雜志，2009，12(11):14.

[2] 陳灝珠.實用內科學[M]. 第10版. 北京:人民衛生出版社，1998:1570- 1579.

[3] 馬希濤，馬利軍，李榮堂. 呼吸內科急癥診斷與治療[M]. 鄭州:河南醫科大學出版社，1988:125-137.

(收稿日期:2010-02-04)