甲氨蝶呤聯合米非司酮治療86例異位妊娠療效觀察

[摘要] 目的 探討甲氨蝶呤(MTX)聯合米非司酮治療異位妊娠的效果。方法 對2005年6月~2009年6月我院收治的86例異位妊娠患者行保守治療，首先給予甲氨蝶呤50mg/m2肌內注射，連用5d，同時口服米非司酮150mg/d，連用3d，1周后血β-HCG下降<15%重復給藥。結果 86例患者中經保守治療成功81例，成功率94.19%。結論 甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠效果肯定，是一種安全、有效、給藥方便的治療方法，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 甲氨蝶呤; 米非司酮; 異位妊娠

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)11-125-02

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，又稱宮外孕。近年來國內外報道異位妊娠發生率有上升趨勢，且趨于年輕化，未生育患者明顯增多，因此保留生殖器結構及生殖功能的治療方法日益引起人們的重視。診斷和治療技術的進步，為非手術治療提供了條件，對符合保守治療條件的患者是一個福音。傳統的異位妊娠保守治療采用化療藥物，由于毒副作用較大，不易被患者接受[1]。筆者參考國內最新關于甲氨蝶呤(MTX)聯合米非司酮治療異位妊娠有關報道，應用于本院治療異位妊娠患者，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月~2009年6月我院收治異位妊娠86例。診斷依據病史、婦科檢查、血β-HCG、B超、診刮病理。肝腎功能正常、血常規在正常范圍內。保守治療的指征:①肝腎功能正常，血常規正常，無米非司酮、MTX治療的禁忌證;②輸卵管妊娠未發生破裂或流產;③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm;④血β-HCG<2000 IU/L;⑤無明顯內出血，生命體征平穩，無腹痛或腹痛輕微。

1.2 治療方法

首先給予甲氨蝶呤50mg/m2肌內注射，連用5d，同時口服米非司酮150mg/d，連用3d，1周后血β-HCG下降<15%重復給藥，用藥期間密切注意腹痛、生命體征變化、血象。若觀察治療過程中出現腹痛加重、異位妊娠包塊增大、妊娠囊破裂，引起腹腔內出血增多，血β-HCG持續不降或升高，則改手術治療。

1.3 療效評定標準

治愈:臨床癥狀消失，血β-HCG降至正常，B超提示異位妊娠病灶無增大。失敗:出現腹腔內出血或腹腔內出血明顯增多，血β-HCG無進行性下降或上升超過2000IU/L，B超提示異位妊娠病灶>5cm，最后以腹腔鏡手術或剖腹探查術治療。

2 結果

86例患者中經保守治療成功81例，成功率94.19%，其治療后血β-HCG下降至正常水平時間為7～19d，平均(12.4±4.5)d，均治愈出院。5例治療失敗，血β-HCG持續升高，腹痛加劇，出現急性內出血而行剖腹探查術，實施手術治療。

3 討論

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，隨著現代檢測技術的進展，早期異位妊娠的診斷水平不斷提高，使未破裂的異位妊娠患者得以藥物治療。對于符合保守治療條件的宮外孕患者，若能治療成功，既能最大限度地節約醫療資源，又能使患者免受手術之痛，并能保留輸卵管的正常結構。目前保守治療異位妊娠的藥物主要有MTX、米非司酮。MTX單一用藥效果并不令人滿意，有時需用幾個療程。研究顯示，大劑量的米非司酮雖療效確切，但副作用大，難以普遍應用，因此異位妊娠藥物比較理想的保守治療方法應該是MTX聯合米非司酮持續給藥，可發揮協同作用，加速絨毛、胚囊壞死，收到較好的治療效果[2]，這樣既有比較好的療效，又有比較小的毒副作用。

MTX是目前藥物治療異位妊娠中最常用藥物，療效比較肯定，屬抗代謝類藥物，是一種葉酸拮抗劑，其治療機制是通過與細胞內二氫葉酸還原酶活性部位結合，使其失去活性，間接抑制一碳基團代謝，阻斷二氫葉酸還原為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA、RNA及蛋白質合成，抑制胚胎滋養細胞增生，滋養細胞對此藥敏感，用藥后滋養細胞生長受阻，絨毛破壞，從而使異位妊娠胚胎停止發育，組織壞死、脫落、終被吸收，從而免于手術。米非司酮為受體水平抗孕激素藥，與孕酮受體結合能力是孕酮的3~5倍，可競爭性結合早孕蛻膜組織的激素受體，使孕酮與其受體的正常相互作用受到干擾，導致妊娠絨毛組織及輸卵管的蛻膜變性壞死，還可以使黃體生成素下降，黃體素下降，黃體萎縮，使依賴黃體發育的胚胎死亡，同時釋放內源性前列腺素，使胚胎與著床部位分離[3]。該資料表明，米非司酮聯合MTX治療異位妊娠具有以下優點:①無需損傷的治療。因為異位妊娠最常見的轉歸之一是輸卵管流產，孕囊自然死亡和吸收，對于沒有癥狀或癥狀輕微的部分患者選用這種方法是最為恰當的。②藥物保守治療極大地滿足了患者的心理需要。雖然保守治療中保守手術有開腹和腹腔鏡手術，給那些希望生育者帶來了希望，但對于未開展腹腔鏡手術或腹腔鏡技術不成熟的基層醫院，藥物治療無疑給患者帶來相對安全感，避免了手術，減少了盆腔粘連，提高了生育率。③有資料表明，雖然MTX治療與腹腔鏡手術同樣有效，但其恢復期長，對患者健康及生活質量有不良影響，而米非司酮與MTX聯用可縮短恢復期。④從經濟上與手術相比，費用較低。藥物治療相對于手術費用更少。再則，肌內注射可單次或多次注射，與多次注射相比，單次療法價格更便宜。因此，該方法適用那些經濟條件差者。⑤藥物來源易得，方法簡單，容易掌握。且MTX治療異位妊娠與妊娠滋養細胞疾病治療相比，異位妊娠所需MTX劑量小，療效較短，相對安全。藥物治療的主要毒性反應是MTX所引起消化道反應、骨髓抑制、藥物性皮炎、脫發、藥物性肝炎、腎功能障礙等。大部分在停藥后48～96h后消失，無需特殊處理。

近年來異位妊娠發病率明顯增加，特別是未生育婦女患者比例明顯增加。藥物治療避免了因手術造成的創傷、痛苦及瘢痕，周圍組織粘連和手術并發癥等。同時最大限度地保全了患者的生育能力，更為廣大患者所接受。尤其是近10余年來，由于血β-HCG測定方法敏感度的增加，經陰道超聲診斷技術的提高，以及臨床婦科醫師對異位妊娠的警惕性的提高，對絕大多數異位妊娠在早期已能做出正確的診斷，為臨床上選擇保守性治療創造了有利條件。但是仍不能忽視詳細的病史和異位妊娠的癥狀和體征在診斷上的作用。本文資料表明，聯合用藥的最大好處是避免了損傷性手術，經濟簡便，臨床效果肯定，藥物的不良反應也明顯減少，患者易于接受。因此，MTX與米非司酮聯合治療異位妊娠效果確切，是一種安全、有效、給藥方便的治療方法，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 馬玉華，曹征然. 甲氨蝶呤配伍米非司酮治療異位妊娠[J]. 現代中西醫結合雜志，2008，17(21):122-123.

[2] 于秀麗. 米非司酮聯合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠101例分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2007，23(5):390.

[3] 曾菲，右緒磊. 異位妊娠三種治療方法療效和效益分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2002，18(4):239.

(收稿日期:2010-02-04)