足跟部組織缺損皮瓣修復(fù)28例

[摘要]目的 探討不同帶蒂皮瓣對足跟部皮膚缺損修復(fù)的療效。方法 選擇2004～2009年間我院收治的28例足部皮膚缺損患者，分別進行小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)及跖內(nèi)側(cè)島狀展肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。結(jié)果 28例皮瓣全部成活，外觀良好行走無疼痛。15例行小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)患者，1例因足跟部臃腫，術(shù)后1年行皮瓣成形術(shù)。13例行跖內(nèi)側(cè)島狀展肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)患者，1例植皮后皮膚部分邊緣壞死，經(jīng)換藥1個月愈合。結(jié)論 兩種帶蒂皮瓣質(zhì)地良好，神經(jīng)重建后可恢復(fù)部分感覺。其中足底內(nèi)側(cè)皮瓣更適用于修復(fù)足跟底部及足跟前內(nèi)側(cè)軟組織缺損;小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣是修復(fù)足跟部較大軟組織缺損的理想方法。

[關(guān)鍵詞] 足跟部; 軟組織缺損; 皮瓣

[中圖分類號] R628 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)11-110-02

足跟部組織缺損臨床較為常見。因足跟及足底組織移動性差，血運欠佳，傳統(tǒng)治療多采用換藥后游離皮片植皮術(shù)，該方法療程長、療效差，術(shù)后嚴(yán)重影響下肢的負(fù)重與行走功能。自2004年以來，我院采用2種帶蒂皮瓣修復(fù)足跟部皮膚缺損28例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004～2009年間遼寧省人民醫(yī)院共收治足跟部皮膚缺損患者28例，其中男20例，女8例。年齡7～67歲。缺損原因:擠壓傷后皮膚缺損12例，墜落傷5例，手術(shù)后皮膚壞死缺損3例，絞傷8例。28例均有骨或跟腱外露，其中合并跟骨骨髓炎長期竇道3例。15例行小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣面積4cm×5cm～6cm×11cm。13例行跖內(nèi)側(cè)島狀展肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣面積3cm×4cm～5cm×8cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)組 本組15例采用小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù):以外踝后上方5～7cm處(腓動脈的外踝上后終末穿支發(fā)出處)為旋轉(zhuǎn)點，以跟腱和外踝間中點與腘窩中點的連線(即腓腸神經(jīng)走行線)為軸心線，深筋膜下切取皮瓣，蒂寬3～4cm，皮瓣及蒂部內(nèi)包含腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及深淺筋膜。

1.2.2 跖內(nèi)側(cè)島狀展肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)組 本組13例跟骨底部及內(nèi)側(cè)皮膚及骨缺損，行跖內(nèi)側(cè)島狀展肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，利用拇展肌填塞骨缺損死腔。(1)切取肌皮瓣:沿踝管向跖內(nèi)側(cè)解剖出脛后動脈及其跖內(nèi)、外側(cè)動脈分支和脛神經(jīng)及其跖內(nèi)外側(cè)支，按劃線標(biāo)志切開跖內(nèi)側(cè)皮瓣，于遠側(cè)切斷跖筋膜、跖內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及拇外展肌附著點近側(cè)，縫合數(shù)針防止肌肉皮膚分離，將肌皮瓣向近側(cè)切開分離，注意保護跖內(nèi)側(cè)動脈深淺支，結(jié)扎跖外側(cè)動脈，切斷拇展肌起點，最后取得一血管神經(jīng)蒂長6～8cm、厚2.5～4cm的島狀肌皮瓣。(2)移位修復(fù):切開皮膚作皮下開放隧道，注意血管神經(jīng)蒂切勿扭轉(zhuǎn)，肌肉與跟骨緊貼或填入跟骨缺損腔內(nèi)，放置引流膠片，皮膚間斷縫合，跖內(nèi)側(cè)軟組織缺損作游離植皮。

2 結(jié)果

28例患者術(shù)后皮瓣均成活，隨訪5個月～3年，外觀良好行走無疼痛，骨髓炎無復(fù)發(fā)。15例行小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)患者，1例因足跟部臃腫，術(shù)后1年行皮瓣成形術(shù)。13例行跖內(nèi)側(cè)島狀展肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)患者，1例足底供區(qū)植皮后皮膚部分邊緣壞死，經(jīng)換藥1個月愈合。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

足跟皮膚厚而堅實，皮下組織致密，當(dāng)外傷缺損后，尤其是骨、跟腱外露時，需用致密、質(zhì)地好、耐磨的組織修復(fù)，游離皮片植皮多不易成活或愈合后易破潰，故帶血供皮瓣修復(fù)克服了上述缺點，在臨床應(yīng)用受到廣泛采納，患者滿意度高。而小腿皮瓣患者術(shù)后非常痛苦，已經(jīng)逐漸被臨床棄用。

(1)足底內(nèi)側(cè)皮瓣結(jié)構(gòu)致密，較其他皮瓣外形好，耐磨，血管解剖恒定，變異少，切取容易，不需吻合血管，出現(xiàn)血管危象的可能性很低，成功率高。跟骨骨髓炎合并竇道長期不愈的患者[1]，清除病灶及死骨，利用跖內(nèi)側(cè)島狀展肌皮瓣，既能修復(fù)足跟部皮膚缺損，又能利用肌瓣充填骨腔。足跟底部負(fù)重功能要求足跟的皮膚有良好的感覺，足底內(nèi)側(cè)皮瓣的外形、質(zhì)地最佳，有感覺功能，皮瓣與跟骨有良好的貼附，負(fù)重后表皮可形成較厚的角化，無凍傷、燙傷及潰瘍形成，患足可以正常負(fù)重[2]，是修復(fù)足跟底部及足跟前內(nèi)側(cè)軟組織缺損的理想方法。足底內(nèi)側(cè)肌皮瓣血運豐富，抗感染能力強，對足跟骨髓炎病灶清除后遺留跟骨缺損，外展肌可起到填塞作用，有利于骨髓炎的治療[3]。本組13例療效滿意。行走無疼痛，骨髓炎無復(fù)發(fā)，但足底皮瓣供區(qū)植皮1例部分壞死，考慮足底供區(qū)皮瓣切取較深，植皮后荷包紗布壓迫不均勻所致。(2)小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣質(zhì)地良好，神經(jīng)重建后可恢復(fù)部分感覺，手術(shù)切取操作簡便，成活率高，不損傷主要血管，切取范圍廣，是修復(fù)足跟部較大軟組織缺損的理想方法[4]。

3.2 術(shù)中注意事項

(1)徹底清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于外傷創(chuàng)面或炎癥、潰瘍創(chuàng)面術(shù)前需徹底清創(chuàng)，清除異物、壞死組織及死骨，切除不能發(fā)揮足底功能的攣縮瘢痕組織，盡量降低創(chuàng)面的菌落數(shù)，以保證移植組織瓣的成活。(2)應(yīng)用帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)，血管蒂長度要足夠，旋轉(zhuǎn)后無張力、無扭曲，逆行轉(zhuǎn)位時不能倒轉(zhuǎn)180°，血管蒂應(yīng)呈弧形，可將血管周圍固定1～2針，隧道要寬松，最好選擇明道轉(zhuǎn)位[5]，以免壓迫血管蒂影響皮瓣血供。(3)深筋膜層有效的保護是確保皮瓣成活的關(guān)鍵。切取時皮瓣邊緣皮膚應(yīng)與深筋膜縫合固定，以免皮膚與深筋膜脫套而影響皮瓣血供。(4)足底內(nèi)側(cè)皮瓣必須設(shè)計在第1跖骨頭底側(cè)、足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)，以免皮瓣切取后影響足的負(fù)重功能。

[參考文獻]

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[3] 黃宗貴，袁海濤，戴海. 跖內(nèi)側(cè)島狀拇外展肌皮瓣移位修復(fù)足跟潰瘍[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2004，26(6):860-861.

[4] 黃建華，孟宏，羅和原，等. 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在足部皮膚缺損中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(15):35-37.

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(收稿日期:2010-01-04)