椎弓根系統與椎間融合器治療腰椎滑脫的臨床體會

[摘要] 目的 探討椎弓根系統和BAK椎間融合器在腰椎滑脫中的應用。方法 采用腰椎管減壓、BAK椎體間植骨及椎弓根系統內固定手術治療腰椎滑脫10例。結果 所有患者術前癥狀于手術后消失，時間最短為7d，最長45d(平均21.5d)。隨訪6～18個月(平均8.2個月)，其內固定牢靠，椎骨完全融合，無并發癥。結論 運用椎弓根系統結合BAK椎間融合法手術治療腰椎滑脫，無并發癥，療效滿意，是一種有效和可靠的方法。

[關鍵詞] 椎弓根系統; 椎間融合器; 腰椎滑脫

[中圖分類號] R681.5+3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)11-99-02

2007年1月～2009年12月我們應用椎板減壓、多孔螺紋狀鈦合金、椎間融合器(BAK)-椎弓根系統內固定方法治療腰椎滑脫10例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料10例，男4例，女6例，年齡35～64歲，平均年齡46.2歲;病程長4～10年，平均6.8年。所有入選患者均在術前及術后作腰椎正側位、左右斜位及過伸屈位X線CR片。

1.2 分類

根據Megerding分類:Ⅰ度滑脫3例(L4滑脫2例，L5滑脫1例);Ⅱ度滑脫5例(L4滑脫2例，L5滑脫3例);Ⅲ度滑脫2例(L4滑脫1例，L5滑脫1例)。退行性腰椎滑脫4例，創傷性腰椎滑脫2例，有椎弓根峽部裂4例。

1.3 臨床表現

所有患者均有頑固性下腰痛，8例伴有單側下肢痛，2例伴雙下肢疼痛及間歇性跛行。術前有小腿后外及足背外側感覺減退6例，拇背伸肌肌力減退3例。

1.4 診斷標準及分級標準[1]

根據臨床表現并結合X線檢查診斷，分級標準按Meyerding的分級標準，即:以下方椎體為準，上一椎骨向前移位程度將脊椎滑脫分為四級，向前滑脫不超過1/4的為I級，1/4～2/4為Ⅱ級，由此類推。

1.5 手術方法

選用AF椎弓根系統或TRSH系統和天津金力偉公司的鈦合金多孔螺紋狀椎間融合器(BAK)，患者取俯臥位，連續硬膜外麻醉，行后正中切口，充分暴露融合間隙上下椎板及兩側小關節。將椎管減壓，有神經根刺激癥狀者行小關節大部或全部切除，達到神經根管徹底減壓，切除椎間盤，直至終板，將Weinstin定位器置入椎弓根系統。行撐開提位復位，然后用磨鉆斜向性擴大并絲攻椎間隙，推入填滿碎骨的椎間融合器。安裝椎弓根內固定系統。置引流管，縫合切口。

術后處理:術后24～48h撥除引流管，術后3d內行腰椎X線檢查了解復位、固定情況，術后3周內帶腰圍下地活動，定期門診隨訪。

2 結果

結果顯示所有患者術前癥狀于手術后消失時間最短為7d，最長45d(平均21.5d)。隨訪6～18個月(平均8.2個月)，其內固定牢靠，椎骨完全融合，無并發癥，無感染，無繼發性脊髓損傷等。影像學檢查:10例均達到骨性融合，9例完全復位，1例Ⅰ度滑脫(原為Ⅲ度);術后患者無退釘斷釘及松動，無BAK滑移、滑脫、退出、塌陷。

3 討論

脊椎滑脫的治療目的在于解除神經受壓因素[2]，對有神經根受壓或受牽拉、硬膜馬尾受壓部位，根據具體情況有針對性地進行減壓;對滑脫的脊椎進行復位，恢復正常的解剖結構，穩定脊柱，行脊柱融合，消除直立位滑脫傾向，恢復其穩定性。具體手術方式較多，大體分為前路和后路兩大類，各具特色。但無論何種方法，目的均是使受壓的神經組織減壓，滑脫的椎體復位，滑脫椎體與鄰近椎體融合，從而達到恢復脊柱的穩定、減輕患者的臨床癥狀的目的。我們在實踐中認為采用腰椎管減壓、BAK椎體間植骨及椎弓根系統內固定手術方法能有效達到上述目的。

治療脊椎滑脫最終目標是恢復脊柱的穩定，椎弓根系統(RF、TRSH)和BAK椎間融合聯合應用，為重建脊柱穩定提供了可靠的方法[3]，從生物力學角度共同承擔了椎節間的應力。椎弓根螺釘系統通過螺紋帽撐開和提拉力螺釘作用，使滑椎達到復位，并恢復椎間高度，從而對椎間管和神經根管起到間接減壓作用，產生正常的生理前凸、堅強的內固定之后，使病變節段可最大限度減壓。將BAK置于脊柱的前中柱符合Dennis三柱理論，椎間融合器符合生理要求，BAK的牽張-撐開-復位作用，可擴大椎間孔容量，恢復下腰椎的生理弧度，增加融合面積，使術后有即刻固定支撐作用[4]。椎弓根系統內固定結合使用BAK可把相鄰椎體、BAK(BAK是維持復位的保證)、植骨材料看作一個相對實體的三維靜態穩定結構，使腰椎的復位、融合、固定互為支持。從而避免了BAK矢狀位的滑移及椎間隙的丟失，降低斷釘率。為早期活動提供了良好條件，提高了復位與融合效果。

我們采用腰椎管減壓、BAK椎體間植骨及椎弓根系統內固定手術方法治療腰椎滑脫10例患者，療效滿意，提示該方法操作簡便、損傷小、出血相對較少，術后臥床時間短，有利于椎管形態面積及神經根張力的恢復。我們同時認為，如果要達到手術的最大成功率及減少術中及術后并發癥，以期達到患者的最大康復，術中應注意以下兩點:(1)腰椎Ⅱ度或Ⅲ度以上滑脫的患者在BAK置入前必須徹底神經減壓和椎體復位，術中應特別注意神經根管的開放及椎體后方松弛體椎間盤纖維環的切除，否則可能在椎體復位過程中造成神經擠壓傷，擠壓嚴重者神經損傷將不可逆。(2)椎弓根系統是通過復位而起到間接減壓作用，因此神經根管減壓術中必須以小關節為中心才能達到真正徹底減壓，否則必將影響治療效果。

[參考文獻]

[1] 馮傳漢，呂厚山，蔣化龍. 脊柱病變的X-線診斷標準·現代骨科診療手冊[M]. 北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1997:10.

[2] 過述山、李亞非. RF與圓柱狀自體骨塊椎間事例治療脊柱滑脫[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2007，9(4):192-194.

[3] 鄒德威、馬華松. 角度椎弓根螺釘加提拉力螺釘經椎弓根矯正脊柱滑脫[J]. 中華外科雜志，2004，32(8):451-454.

[4] 鄒德威、馬華松. 重度腰椎滑脫的治療[J]. 中華骨科雜志，2006，18(5):259-262.

(收稿日期:2010-01-14)