長期護理保險制度建設的國際經(jīng)驗及啟示

摘要:長期護理保險制度在我國是一個新名詞，還沒有真正進入商業(yè)保險和社會保險的實踐。但隨著我國步入老齡化社會，老年人的長期護理問題將越來越突出地表現(xiàn)為一個需要迫切解決的社會問題。本文通過總結介紹美國、德國、日本、韓國等國家的長期護理保險制度建設的歷史經(jīng)驗，分析了該制度實施的路徑，提出了在我國建設長期護理保險制度的可行措施和建議。

關鍵詞:長期護理保險;老年護理責任;國際經(jīng)驗比較

中圖分類號:F834 文獻標識碼:A 文章編號:1003-9031(2010)07-0038-05DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2010.07.08

人口老齡化問題已經(jīng)成為全球面臨的重大社會問題。我國從2000年開始進入老齡化社會，因為我國人口基數(shù)較大以及長期以來實施的計劃生育政策，導致我國家庭結構越來越小型化，“四二一”家庭成普遍現(xiàn)象，空巢老人不斷增多，年輕人需要承擔撫養(yǎng)下一代任務的同時需要承擔贍養(yǎng)老人的義務，導致年輕一代的生活壓力不斷增大，不時疏于照顧老人，最終導致老年人長期護理的需求不能得到充分的供給和滿足。這就產(chǎn)生了一個非?，F(xiàn)實的社會問題，如何在不久的將來為老年人提供長期護理服務以及為長期護理提供必須的經(jīng)濟保障?而長期護理保險制度的建立為解決此問題提供了一個有效的路徑。因此研究如何建立長期護理保險制度對我國不斷加速老齡化問題可有效解決，不斷改善老年人的生活質量具有重要意義。

長期護理保險制度在我國目前來說還是一個新生事物，尚無真正意義上的長期護理保險產(chǎn)品，也無明確的法律規(guī)范和政策支持措施。因此借鑒國外的長期護理保險制度建設經(jīng)驗，對健全完善我國長期護理保險制度就具有極其重要的現(xiàn)實指導價值。

一、長期護理保險的基本概念

長期護理保險屬于健康保險的范疇，又稱為長期看護保險。簡單地說，長期護理保險就是給予長期護理服務一定的經(jīng)濟保障和經(jīng)濟補償。

美國健康保險協(xié)會對長期護理保險的定義是:“長期護理保險是為消費者設計的，對其在發(fā)生長期護理服務的時候發(fā)生的潛在的巨額護理費用提供保障”[1]。美國壽險管理協(xié)會對長期護理保險的定義是“長期護理保險是為那些由于年老或嚴重疾病或意外傷害的影響需在家或在護理機構得到穩(wěn)定長期護理服務的被保險人支付的醫(yī)療及其他費用進行補償?shù)囊环N保險[2]。通用科隆再保險集團(2004)給出的定義是:長期護理保險是指當被保險人非常衰弱以至于在沒有其他人幫助的情況下不能照顧自己，甚至不能利用輔助設備時，給付保險金的一種保險[3]。

長期護理保險屬于健康保險中的一種，與其他各類健康保險相比，長期護理保險的保險責任主要是滿足被保險人的各種護理需要，并為其接受各類護理服務的費用提供一定的經(jīng)濟補償，其費用大多發(fā)生在老年護理中心或其他一些康復機構。長期護理保險的保險金給付一般都考慮了防通脹措施，這對于長期趨勢下的護理費用高漲具有重要的意義，保護了投保人的利益。同時長期護理保險具有長期保障性等特點，因此其對產(chǎn)品的精算技術提出了較高的要求。

二、國外長期護理保險制度現(xiàn)狀

(一)美國的長期護理保險制度

美國是世界上較早建立長期護理保險制度的國家，長期護理保險在該國屬于商業(yè)保險的范疇。長期護理保險在該國推出后在很長一段時間內(nèi)，因為產(chǎn)品開發(fā)和市場推廣經(jīng)驗的缺乏，一直沒有獲得很大的發(fā)展。直到20世紀90年代，隨著政府出臺《1996聯(lián)邦健康保險可轉移與說明責任法案，HIPAA》等相關法案，長期護理保險才得到迅猛發(fā)展。發(fā)展至今，長期護理保險產(chǎn)品已經(jīng)稱為美國市場上最受歡迎的健康保險產(chǎn)品之一，約占近30%的人身保險市場份額。①這主要得益于政府提供的財政稅收上的優(yōu)惠支持，是HIPAA和美國稅法(IRA)的有關優(yōu)惠政策支持。根據(jù)HIPAA的規(guī)定，符合稅收優(yōu)惠資格的長期護理保單，其個人繳納的長期護理保險費用可列入醫(yī)療費用進行稅前抵扣;企業(yè)或雇主為雇員繳納的長期護理保險費用以及雇主直接支付的長期護理費用給付，可以進行稅收抵扣，個人獲得的長期護理保險給付給以免稅待遇，同時美國國內(nèi)稅法亦有相關優(yōu)惠規(guī)定。

總體來說，美國長期護理保險承被保險人在任何場所因為接受至少一年以上的各種個人護理服務而發(fā)生的護理費用，醫(yī)院急診服務除外。具體來說包括治療性質的護理服務以及不具有治療性質的家庭護理和社區(qū)護理等，其護理服務可以是24小時的全天護理服務，也可以是非全日的一般護理服務。目前長期護理保險的給付條件為被保險人無法生活自理，必須有人照料的情況。另外長期護理保險還包括心智不全條款，目的就是為那些無法安全和正常從事日?；旧罨顒拥谋槐ｋU人提供保險給付。目前多數(shù)長期護理保險產(chǎn)品也對在家里和社區(qū)接受護理服務的被保險人提供一定比例的保險給付，如家庭健康護理、成人全天護理、援助護理、臨終關懷護理以及部分生活助理服務的費用給付。

美國的長期護理保險條款一般都規(guī)定有一定的等待期，投保人可自由選擇保險給付金額和給付期限，據(jù)此保險公司結合被保險人的年齡、性別、健康水平和既往病史等因素確定長期護理保險合同的定價。同時多數(shù)長期護理保險合同一般均有通貨膨脹保護條款，以保護被保險人減輕因通貨膨脹的影響而減低實際保險給付水平的情況發(fā)生。其保費一般是均衡的，也有隨年齡增長而加增保費的收費方式。一般長期護理保險均有保證續(xù)保條款，以保障被保險人續(xù)保到一定年齡或終身續(xù)保的權利。美國長期護理保險可以個人直接投保，也可以由雇主以團體保險的形式購買。

隨著美國長期護理保險市場的不斷發(fā)展和壯大，美國保險監(jiān)督官協(xié)會也加強了對長期護理保險市場的監(jiān)管，制定了《長期護理保險示范法規(guī)》，明確規(guī)定了保險人、投保人和被保險人等相關利益方的權利、義務，清晰界定了長期護理保險條款的最低標準，有效的保險監(jiān)管促進了美國長期護理保險市場的有序和科學的發(fā)展。同時美國的再保險公司也積極參與長期護理保險市場的發(fā)展，給從事長期護理保險業(yè)務的保險公司提供再保險支持，以擴大市場主體的承保能力，參與長期護理保險公司的風險管理和產(chǎn)品設計等活動，不斷滿足美國社會對長期護理產(chǎn)品的膨脹性和差異化的需求。

(二)德國的長期護理保險制度

德國于1994年頒布了護理保險法，并于1995年1月1日正式實施。該國的長期護理保險是強制保險，實行“護理保險跟從醫(yī)療保險”的原則，法律規(guī)定參加法定醫(yī)療保險的每一個參保人員必須參加護理保險，同時要求購買私人保險的人至少參加一項護理保險。德國護理保險強制實施的目的是為有護理需求的社會大眾和護理服務提供者提供經(jīng)濟上的支持，減輕社會福利的負擔。目前其責任范圍既包括家庭護理，也包括社會化護理保障。

德國公民可以依據(jù)其個人收入來參加公共疾病基金或私營健康保險，按收入的一定比例繳納保費。國家公務員和軍人的長期護理服務由國家財政負責提供，護理保險的費率是統(tǒng)一和固定的，公共疾病基金的護理服務保障是提供給那些年收入在限制線以下的雇員以及其家庭成員的，其費率為稅前工資的1.7%，費用由雇主和雇員各負擔一半。對于失業(yè)人員其保費由聯(lián)邦勞動局代為墊付;對于退休人員，其保費個人支付一半，退休基金支付另一半。每一個公共疾病基金都有一個長期護理服務部門，專門負責長期護理保障的保費收繳、管理以及保險金的給付、護理服務提供方的資格審核等事務。工資收入在限制水平線以上的雇員和自由職業(yè)者可以直接購買私營健康保險，他們在購買健康保險服務的同時至少購買同一家保險公司的一項長期護理保險產(chǎn)品，其保費費率因參保者的年齡以及其個人水平而有很大差異。

德國公民可以在家庭護理不能滿足被保險人護理需求的前提下，可以選擇社會化護理服務，也就是在專業(yè)化的護理院接手白天或晚上護理服務。家庭護理和護理院護理給付比例有所不同，在確定合理的賠付方式和賠付比例的時候，一般先要按照被保險人的實際情況評估確定被保險人實際所需要的護理等級，并且根據(jù)所需的護理時間和護理次數(shù)將護理服務分為三個不同等級，再根據(jù)不同護理服務等級結合護理服務提供者的等級確定給付的水平。賠付方式可以選擇確定型給付或費用補償型給付，費用補償給付方式規(guī)定有自付比例、給付限額和賠付線。從實際情況來看，德國大多數(shù)人更傾向選擇確定型給付方式。但相對于護理院護理，家庭護理可以獲得經(jīng)辦機構更多的優(yōu)惠政策，表現(xiàn)在家庭護理除了可以正常得到長期護理保險金給付之外，還可以申請到長期護理津貼。德國從2000年開始要求參保人在得到長期護理保險給付之前必須已繳納5~10年的長期護理保費。

另為保證長期護理保險給付的合理支出水平以及控制賠付成本的快速上升，長期護理保險制度也建立了良好的成本控制機制，如果支出超出了預設的水平線，就會按照政府規(guī)定的措施進行干預并平衡基金的盈虧。為應付老齡化社會的到來，目前德國也在逐步提高繳費比例，將比例從目前的1.7%逐步提高至2030年的2.4%。①

(三)日本的長期護理保險制度

日本政府在1997年12月通過了《護理保險法案》并于2000年4月正式實施，正式將長期護理保險納入社會保險體系，與失業(yè)保險、醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險共同構成了日本的社會保險體系。在實施一段時間后，日本政府于2004年又進行了長期護理保險制度的改革，以確保該制度的可持續(xù)發(fā)展，適應老齡化社會和社會保障一體化的要求。改革后的長期護理保險制度參保人數(shù)、參保率以及護理費用總額和給付金額均出現(xiàn)了大幅度增長，在此情形下，2006年日本政府對長期護理保險制度又一次進行修訂，更加重視事先的“疾病預防”，構建了以預防為主的地區(qū)護理體系。

長期護理保險制度要求四十歲以上的日本公民都必須參加該項計劃，是一項強制保險制度安排，并且以六十五歲年齡為限，將投保人員分成兩類。六十五歲以上的人員為第一類參保對象，護理保險的責任范圍是臥床不起和老年癡呆癥等病癥護理;四十歲到六十五歲之間的人員為第二類參保對象，護理保險的責任范圍主要是參保人員因年齡增長而產(chǎn)生的各種疾病的護理。長期護理服務則主要包括居家護理和護理設施服務。第一類參保對象根據(jù)其個人實際收入分五個等級繳納保險費，其養(yǎng)老金在一定金額以上的，保險費直接從其個人養(yǎng)老金中扣除;第二類參保對象的保險費根據(jù)其參加的醫(yī)療保險的一定比例來計算，與其個人醫(yī)療保險一起繳納保險費。

在參保人員接受長期護理保險服務的費用給付上，90%的費用由長期護理保險制度給付，10%由參保人員個人承擔。在90%的費用支付中，其中一半來自被保險人繳納形成的護理保險金，一半來自政府，在政府承擔的費用支付中，中央政府承擔50%，都道府縣和市町村各承擔25%。②

護理服務的支付對象有嚴格的限制。對于第一類參保人員則沒有什么限制，對于第二類參保人員只有因疾病、衰老等原因而引起的護理需求才能接手護理服務支付，如因交通事故等認為原因引致的護理服務需求則不能得到支付。支付采取實際護理服務給付為主，現(xiàn)金給付為輔的方式。另外在接受長期護理保險給付之前必須經(jīng)過專家審定，這種認定每隔半年進行一次。只有長期護理保險給付通過后，才能得到護理服務。實際操作中要根據(jù)病人實際身體狀況，并經(jīng)“護理認定審查會”審定確認后才能制定護理服務計劃，享受相應的護理服務內(nèi)容和相應等級的服務。根據(jù)護理內(nèi)容的差異，共分為六個等級進行護理，最低等級為“要支援”，其余五個等級為“要護理1~5”。每個等級所需要的護理時間不同，如“要護理1”為30~49分鐘;“要護理2”為50~69分鐘;“要護理3”為70~89分鐘;“要護理4”為90~99分鐘;“要護理5”為110分鐘以上。

日本長期護理保險的服務內(nèi)容比較廣泛，包括設施(機構)服務，如特別安養(yǎng)院、老人保健設施、老人醫(yī)院的護理服務;居家護理服務，如家庭服務、日間服務、癡呆老人集體療養(yǎng)院服務;專業(yè)護理用品的出借與租賃，如專業(yè)護理電動床、電動輪椅、步行器、癡呆老人活動感知器等護理的出借等。

(四)韓國的長期護理保險制度

為解決人口老齡化所帶來的老人養(yǎng)老和護理問題，韓國2001年韓國總統(tǒng)金大中就意欲建立老人長期護理保險制度。2003年3月韓國政府決定分三階段實施老年人長期護理保險制度;同期韓國政府出臺了《韓國老年人護理設施綜合投資計劃(2006-2008)》，為正式實施長期護理保險制度，新設了大量的護理保險設施;2007年4月韓國國會正式通過《老人長期看護保險法》并于2008年7月正式實施。在韓國老人長期護理保險由政府的國民健康保險公團進行管理，該團體在全國各地設立分部，實行統(tǒng)一服務標準、服務費用以及保險費標準等，為參加國民健康保險的公民統(tǒng)一辦理征收長期護理保險費用的征收，并與國民健康保險費一起征收。

根據(jù)長期看護保險法的規(guī)定，韓國政府每年在國家預算范圍內(nèi)向國民健康保險公團支持本年度老人長期看護保險費收入的20%。在長期看護保險費用中，保險費占62%左右，國家和各級地方政府占25%，保險服務接受者自負擔13%。長期看護保險費一般占國民健康保險費的4%左右，占個人收入約2‰，對于在職人員其雇主還承擔其中的1‰，個人大約實際負擔1‰。①

某種程度上來看，韓國的長期看護保險制度借鑒了日本的長期護理保險制度，也是社會保險的形式，將全體國民納入長期看護保險計劃。保險服務對象限制在年齡65周歲以上的退休老人或年齡在65歲以下的無法進行日常生活自理的人員，如癡呆人員等，而且在接受護理服務前必須先接受國民健康保險公團的“需看護認定”，國民健康保險公團經(jīng)過兩輪的審查判定后，確定是否需要長期看護，如果需要看護服務，則還需要根據(jù)病人具體的病情確定需看護的級別，總體分為三級，達到三級最低級標準即可接受長期護理服務。同時韓國政府逐步擴大給付范圍，將從2010年7月開始將患有中等疾病的老人也給予長期看護保險給付。

韓國老人長期看護保險給付分為“在宅看護給付”、“入住看護設施給付”和“特別現(xiàn)金給付”。其中在宅看護共六種，包括上門護理、上門洗浴、上門看護、晝夜護理、臨時托付看護、福利用具的租賃費用支持等;入住看護設施給付兩種，包括入住長期看護機構接受服務的費用給付和共同生活照料費用支持;特別現(xiàn)金給付包括家族看護費、特別療養(yǎng)費以及療養(yǎng)醫(yī)院看病費用的支持。一般在保險金給付時，由看護服務機構向國民健康保險公團提出給付申請，國民健康保險公團根據(jù)前期確定看護標準和等級計算保險金給付金額。接受長期看護保險給付時，超過標準的部分則需要被看護者自負，主要是為了防止服務濫用的行為產(chǎn)生。在韓國提供老年人長期看護服務的主體大多數(shù)是非盈利機構，現(xiàn)在在長期看護保險法實施后，社會營利性機構也可以參與進來，以進一步提升服務水平和服務質量，加強長期護理服務提供市場的競爭。

三、國外長期護理保險制度的分析評價

從以上的介紹中可看出，這些國家所實施的長期護理保險從服務內(nèi)容上而言，都能夠真正滿足老年人的多樣化的護理需求，在服務種類和服務時間設置安排上設計比較周到細致，提供了醫(yī)療護理和精神照護以及日常生活護理等服務，時間設置上能做到24小時的服務，并且明確劃分了詳細的護理服務等級和收費標準。制度設計上考慮到了家庭護理和社區(qū)護理的需求，給付上都偏重護理服務給付，現(xiàn)金給付并不是重點。從保險費用的支付上來說，明確了個人、雇主和政府的分擔責任，也區(qū)分了中央和地方政府不同的責任。

從政策法規(guī)的設計來看，基本上政府都對長期護理保險的發(fā)展出臺了不同的鼓勵政策，如對個人和企業(yè)參加長期護理保險所給予的稅收優(yōu)惠等。同時政府為規(guī)范和發(fā)展長期護理保險，還牽頭出臺了長期護理服務標準、機構準入、人員培訓等配套制度，以確保長期護理保險市場的有序健康發(fā)展。

從實施方式來看，有采用商業(yè)保險的方式進行的，如美國;也有將長期護理保險制度通過立法，納入社會保險體系中通過強制的方式進行的，如日本、德國、韓國。商業(yè)長期護理保險則采用自愿的方式讓大眾選擇性參與，一般由商業(yè)壽險公司或健康保險公司經(jīng)辦。社會長期護理保險則由政府制定的部門和機構經(jīng)辦，一般要求符合參保條件的人員必須參加。

但不同國家在長期護理保險制度的建設過程中也存在因地制宜的制度性差異，如服務的提供方不一樣。美國的長期護理服務由商業(yè)保險公司根據(jù)不同人員的需求差異進行設計并提供護理服務;日本、德國、韓國則將其作為政府社會保障體系的一部分，屬于強制性參加的社會保險，由政府提供長期護理服務。也正因為舉辦主體和方式的差異，導致長期護理保險的資金來源也不一樣。美國的長期護理保險的資金來源則是投保人繳納的保險費，政府一般則無任何補貼;德國的長期護理保險的資金來源于個人和雇主;日本的長期護理保險的資金來源于個人以及各級政府。另外一方面，它們對護理服務的選擇權利也存在差異。作為商業(yè)護理保險的代表，美國的長期護理保險的服務方式靈活多樣，有療養(yǎng)院護理、社區(qū)護理、家庭護理等不同形式;日本和韓國的長期護理保險則區(qū)分不同護理服務等級提供對應的護理形式，如醫(yī)院護理、家庭護理、專業(yè)護理機構護理等，并且政府規(guī)定嚴格，靈活性不強;德國的長期護理保險的服務形式和服務給付的方式則又要比日本韓國靈活一些。

四、建立健全我國長期護理保險制度的途徑

目前全社會人口老齡化趨勢越發(fā)凸顯，呈現(xiàn)老齡化人口數(shù)量多、速度快、高齡化等趨勢，已形成事實上的“未富先老”的狀況，加之我國已持續(xù)實行了近30年的計劃生育政策，導致“四二一”家庭的普遍涌現(xiàn)，中青年的子女面臨護理老人的壓力加重，因此建立健全的長期護理保險制度既是現(xiàn)實所需也是社會發(fā)展必然。而目前長期護理保險在我國還處于萌芽階段，市場上并無相應的產(chǎn)品提供，也無相應的政策予以扶持。因此從建立和健全我國長期護理保險制度的方向來看，我國必須借鑒國外實施長期護理保險制度國家的歷史經(jīng)驗來確立我國長期護理保險制度的建設路徑。

(一)必須借鑒國外的經(jīng)驗，完善配套的政策法規(guī)

國家應積極研究并制定適應我國老齡化問題解決方向的支持性政策和立法，出臺相關的優(yōu)惠措施，鼓勵民眾參與長期護理保險，適應老齡化的發(fā)展趨勢，鼓勵更多的服務主體進入長期護理保險市場，進一步發(fā)揮地方性社會團體以及盈利性和非盈利性團體的積極參與，引導老年護理服務的社會化。制定適應我國國情的長期護理保險法案，通過立法將各級政府、護理服務的提供者、保險公司以及民眾的權利和責任進一步厘清。

(二)適應我國地區(qū)的不同狀況，鼓勵各地建立不同層次的長期護理保險發(fā)展模式

建議各地區(qū)應根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收支狀況，有計劃有步驟地進行建立不同形式的、不同層次的長期護理保險模式?？梢钥紤]先建立和發(fā)展商業(yè)化的長期護理保險，在這個基礎上逐步建立納入社會保障體系的社會護理保險，同時保持社會護理保險與商業(yè)護理保險并行發(fā)展，商業(yè)護理保險為補充的長期護理保險模式，最終在我國通過立法實施全民強制性的長期護理保險制度。采取日本和韓國等國家類似的做法，讓政府出部分資金，企業(yè)主和員工也共同負擔一部分費用，從員工在職時即開始繳費，達到一定年齡后，比如年滿65周歲后因為自身自然衰老、疾病等原因導致發(fā)生長期護理需求時，就可以申請接受長期護理保險保障服務。

(三)大力培養(yǎng)長期護理保險業(yè)發(fā)展所需專才

長期護理保險制度的建立涉及到政府、保險公司以及社會大眾，也牽涉到相關的養(yǎng)老機構的建設和養(yǎng)老護理市場的培育等，它的業(yè)務性質又與醫(yī)療保險、一般壽險均有很大差異，因此我國必須借鑒國外的經(jīng)驗，培養(yǎng)涉及長期護理保險產(chǎn)業(yè)的核保核賠以及精算人員的培養(yǎng)，以及在職從業(yè)人員的繼續(xù)教育，完善長期護理保險所需的人才儲備條件。

(四)出臺財政稅收優(yōu)惠措施，大力培育中國長期護理保險產(chǎn)業(yè)

稅收具有重要的政策調控功能。為鼓勵和扶持外國長期護理保險產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和成長，應對長期護理保險業(yè)務的相關公司減免營業(yè)稅和所得稅，給予開發(fā)的長期護理保險產(chǎn)品給予稅收優(yōu)惠，鼓勵企業(yè)為雇員購買長期護理保險服務，購買的保險費用可以在一定比例以內(nèi)給予稅前列支，員工購買長期護理保險的費用也給予考慮不予計算為應稅收入。同時鼓勵城市外來務工人員積極到長期護理保險產(chǎn)業(yè)就業(yè)，出臺相關政策鼓勵城市外來務工人員和城市失業(yè)人員參加長期護理服務教育和培訓，鼓勵大家在長期護理產(chǎn)業(yè)就業(yè)，讓長期護理保險極其相關產(chǎn)業(yè)成為解決城市富余人員就業(yè)的重要途徑。通過相關的政策優(yōu)惠措施，采用市場化和產(chǎn)業(yè)化的辦法來不斷發(fā)展我國的長期護理保險產(chǎn)業(yè)。

參考文獻:

[1]Health Insurance Association of America. Long-Term Care: Knowing the Risk， Paying the Price[J]. Washington， DC: Health Insurance Association of America， 1997:49.

[2]荊濤.長期護理保險研究[D].對外經(jīng)濟貿(mào)易大學博士論文，2005(4):9.

[3]邱鵬.長期護理保險:我國健康險市場未來的發(fā)展點[J].上海保險.2004(3):31.